Ikke ret til forhåndsgodkendelse, da diskusproteseoperation ikke var samme eller lignende behandling som i Danmark

Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder med ændret begrundelse Region <****>s afgørelse af 23. juni 2014 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland. <****> havde ikke ret til forhåndsgodkendelse.

Klagen

ansøgte den 10. april 2014 Region om forhåndsgodkendelse til en operation med diskusprotese i Tyskland. Region gav ved afgørelse af 23. juni 2014 afslag på forhåndsgodkendelse.

klagede den 30. juni 2014 til Styrelsen for Patientsikkerhed over Region s afgørelse.

Begrundelse

ansøgte ved skema underskrevet den 10. april 2014 Region om forhåndsgodkendelse til en operation med indsættelse af en diskusprotese i nakken, cervikal fusion, på  Klinik i , Tyskland. Hun skrev i ansøgningen, at hun tidligere havde været under udredning og behandling på afdeling , Sygehus .

havde modtaget et tilbud dateret den 9. april 2014 om operation fra klinikken til en pris af mellem 16.900 og 18.400 €. Det fremgår af tilbuddet, at der ville blive tale om indlæggelse i fire dage. Det er anført, at s ”attending physician” havde vurderet, at hun havde behov for en operation. Der er ikke angivet en dato for behandlingens påbegyndelse.

Region gav ved afgørelse af 23. juni 2014 afslag på forhåndsgodkendelse med den begrundelse, at behandlingen i Danmark er højt specialiseret, og at behandlingen, som blev tilbudt i Tyskland, ville udsætte hende for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kunne betragtes som acceptabel. En overlæge på afdeling , Sygehus , havde til brug for sagen vurderet, at der ved behandlingen ville være en forventet større risiko for komplikationer end fordele for .

klagede den 30. juni 2014 til styrelsen over Region s afgørelse. Hun skrev i sin klage, at Klinik i Tyskland havde over 10 års erfaring med denne type operation, og dertil stor succesrate på 85 til 90 procent uden større komplikationer. Hun havde i 2010 fået samme operation på klinikken for egen regning og med godt resultat. Det er s opfattelse, at EU-reglerne om behandling i udlandet netop gælder disse meget specialiserede operationer, som det måske ikke er muligt at få tilbudt i Danmark.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land på tidspunktet for Region s afgørelse dels var fastsat ved bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i dagældende bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Forhåndsgodkendelse til

Sygehusbehandling

Det er styrelsens opfattelse, at en operation for slidgigt i nakken i Danmark er sygehusbehandling.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for neurokirurgi af 16. november 2012, som var gældende på tidspunktet for Region s afgørelse, fremgår, at der på daværende tidspunkt kun var én speciallægepraksis i neurokirurgi i Danmark, og at denne praksis kun varetog diagnostik. Det fremgår videre, at behandling med kirurgi af cervikale degenerative ryglidelser i Danmark er højt specialiseret behandling.

Henvisningskravet

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Det fremgår ikke af Region s afgørelse af 23. juni 2014, om regionen anså for at være henvist til sygehusbehandling. Regionen har på styrelsens forespørgsel efterfølgende oplyst, at man anså hende for at være henvist til sygehusbehandling, da afgørelsen blev truffet. Denne vurdering hvilede blandt andet på en forudsætning om, at s forløb på afdeling , Sygehus , var åbent. Regionen har videre oplyst, at man ved fornyet vurdering dog ikke ville anse for at være henvist til sygehusbehandling, og at hendes ansøgning om forhåndsgodkendelse derfor burde have været afvist alene med henvisning til manglende henvisning.

Det fremgår af journalen fra afdeling , Sygehus , at blev set her den 13. december 2013, hvor hun oplyste, at hun igennem de seneste par år havde haft tiltagende problemer med både skuldrene, men også smerter og snurrende fornemmelse ud i armene. Hun oplyste også, at hun i 2010 havde fået indopereret en diskusprotese i nakken. Der blev bestilt røntgenundersøgelse og MR-skanning.

Den 19. januar 2014 var der foretaget røntgenundersøgelse, som viste, at den indopererede diskusprotese lå, som den skulle. Den 26. februar 2014 var der også foretaget MR-skanning af nakkerygsøjlen, som viste generel slidgigt. Der var ingen tegn på nervetryk, og derfor fandtes der ikke grundlag for at tilbyde kirurgi. Hun blev derfor afsluttet på Sygehus .

Det er styrelsens opfattelse, at ikke var henvist til sygehusbehandling, da hun den 10. april 2014 søgte Region om forhåndsgodkendelse til operationen i Tyskland.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at var afsluttet på Sygehus , og at der ikke er andre dokumenter i sagen, som kan gøre det ud for en henvisning til sygehusbehandling.

Styrelsen har imidlertid videre lagt vægt på, at Region på afgørelsestidspunktet fejlagtigt anså for at være henvist til sygehusbehandling, og at regionen derfor ikke – inden den traf afgørelse – vejledte om, at hun skulle sende en lægehenvisning til regionen, som kunne indgå i regionens behandling af sagen.

På denne baggrund finder styrelsen, at ved stillingtagen til hendes ret til forhåndsgodkendelse retligt skal stilles, som om hun var henvist.

Samme eller lignende behandling

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 2, at regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.

Det fremgår af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at der ved vurderingen af ”eller lignende behandling” blandet andet kan lægges vægt på karakteren af de valgte behandlinger og forhold omkring behandlingen sammenlignet med de behandlingstilbud, som tilbydes i Danmark. At der skal være tale om den samme eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, indebærer, at der tages udgangspunkt i serviceniveauet i det offentlige, danske sygehusvæsen. Der gives herefter i bemærkningerne eksempler med udgangspunkt i retningslinjer for visitation og henvisningskriterier på området for kirurgisk behandling af svær fedme, samt sygehusbehandling med kunstig befrugtning med reagensglasbehandling, som ikke tilbydes kvinder over 40 år.

Det er på denne baggrund styrelsens opfattelse, at § 31, stk. 2, i sygehusbekendtgørelsen skal forstås sådan, at regionsrådet skal refundere udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten kan tilbydes i det offentlige sygehusvæsen i Danmark, forudsat at patienten opfylder gældende danske visitationskriterier, og forudsat at en læge i et

EU-/EØS-land

har fundet behandlingen indiceret.

Styrelsen kan oplyse, at en operation med diskusprotese i nakkerygsøjlen i Danmark kun tilbydes som eksperimentel behandling. Det skyldes, at der ikke findes dokumentation for, at der opnås lige så gode resultater med denne operationsmetode som med den metode, der anvendes som standard i Danmark.

Det er hertil styrelsens vurdering, at det ligger uden for serviceniveauet i det offentlige, danske sygehusvæsen at tilbyde operation i nakkerygsøjlen – uanset metode – til en patient med s symptombillede, som var blandet og ikke tydede på en behandlingskrævende tilstand i nakkerygsøjlen. 

havde derfor ikke ret til forhåndsgodkendelse til operationen i Tyskland.

Herefter tiltræder styrelsen med ændret begrundelse den afgørelse, som blev truffet af Region den 23. juni 2014 om afslag på forhåndsgodkendelse til s behandling i Tyskland.