Tidligere bevilling omfattede ikke tand, som der ikke var betydelige problemer med på bevillingstidspunktet, og udelukkede derfor ikke tilskud

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 12. august 2014 om tilskud til tandpleje til <****>. <****> havde ret til tilskud til tandpleje med implantatbehandling af tanden 5-.

Klagen

Region meddelte ved afgørelse af den 12. august 2014 afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 7. september 2014 over Region s afgørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed.

 

Begrundelse

modtog i 1988 kemoterapi og strålebehandling i hoved/hals-området for kræft.

var tidligere blevet optaget i ordningen med tilskud til tandpleje efter den daværende tandplejelovs § 6d, og hun havde efterfølgende ad flere omgange fået bevilliget tilskud efter sundhedslovens § 166. Den 10. december 2007 fik således bevilliget tilskud på 17.000 kr. til behandling med 3-leddet bro omfattende tænderne 5-, 4- og 3-. Det fremgik af bevillingen, at tilskudsbeløbet kunne anvendes til delvis dækning af en anden og dyrere behandling, såfremt måtte ønske dette. Bevillingen blev givet på baggrund af, at havde søgt om tilskud til implantatbehandling til tanden 4- til en samlet pris på 25.000 kr.

Det fremgår af journalen fra s tandlæge, at hun i 2008 fik foretaget implantatbehandling af tanden 4-. Det fremgår af regionens udbetalingsskema, at i 2008 fik udbetalt 17.000 kr. Af en e-mail af 12. oktober 2008 fra til Region fremgår det, at hun havde valgt, at anvende de bevilligede 17.000 kr. til en implantatløsning til tanden 4-, som hun i tiden op til den 10. december 2007, havde ansøgt om behandlingstilskud til.

Det fremgår af journalen fra en anden tandlæge, end den, som normalt bliver behandlet af, at hun den 2. januar 2014 henvendte sig på grund af tab af en stiftkrone i tanden 5-. Det blev konstateret, at der var fraktur af resttanden og caries. Det blev konkluderet, at det var tvivlsomt, hvorvidt tanden kunne bevares som fundament for en ny krone. Kronen til 5- blev midlertidigt fastcementeret, og det blev aftalt, at skulle henvende sig hos sin egen tandlæge til videre behandling.

Det fremgår af journalen fra s egen tandlæge, at hun den 6. januar 2014 fik trukket 5- ud, og at der var tale om rodfraktur.

Den 18. januar 2014 sendte s tandlæge en ansøgning om tilskud til tandpleje til Region . Ansøgningen var vedlagt et behandlingsoverslag hvoraf det fremgik, at ansøgte om tilskud blandt andet til implantat og kronebehandling af den anden lille kindtand i højre siden af undermunden (5-).

Region gav den 12. august 2014 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at det pågældende problem ikke kunne tilskrives stråle- eller kemoterapi. Ved vurderingen var der blandt andet lagt vægt på, at rodfraktur ikke var en følge af nedsat spytsekretion efter stråle- eller kemoterapi. Som begrundelse for afslaget blev der endvidere henvist til, at i 2012 havde fået afslag på tilskud til implantat til erstatning for den første lille kindtand i venstre side af undermunden (-4) på grund af rodfraktur. Endelig blev der lagt vægt på, at der i 2007 var bevilliget tilskud til en 3-leddet bro omfattende tænderne 5-, 4- og 3-, og at der ikke ydes hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilliget tandprotese.

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje (bekendtgørelsen).

Det fremgår bekendtgørelsens §§ 23, stk. 1 og 24, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling eller kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at kræftpatienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen eller kemoterapien.

Det er på denne baggrund styrelsens opfattelse, at der ikke er hjemmel til at yde tilskud til forebyggende behandling, såfremt den strålebehandling eller kemoterapi, som kræftpatienten har modtaget, ikke har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Endvidere fremgår det af bekendtgørelsens §§ 23, stk. 3 og 24, stk. 3, at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt. Der ydes ikke hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese.

Endelig fremgår det af bekendtgørelsens §§ 23, stk. 7 og 24, stk. 7, at udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionsrådet har godkendt støtte til.

Styrelsen kan oplyse, at man, når man fremstiller en tandbro, forsyner de to nabotænder til den eller de manglende tænder med en krone på hver, som således udgør de såkaldte bropiller i broen. Kronerne forbindes med en metaldel, et såkaldt mellemled, der dækkes med tandfarvet keramik, og som således udgør den eller de tænder, som skal erstattes.

Fortolkning af § 23, stk. 3 og § 24, stk. 3

Som nævnt fremgår det af Region s bevilling af den 10. december 2007, at tidligere har fået bevilliget tilskud til en bro omfattende tænderne 3- til 5- til erstatning for tanden 4-, hvorfor hun efter regionens vurdering ikke er berettiget til tilskud til behandling af tanden 5-, idet hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese ikke er tilskudsberettiget.

Det er dog styrelsens opfattelse, at reglen i §§ 23, stk. 3 og 24, stk. 3 om, at der ikke ydes tilskud til reparation og udskiftning af tidligere bevilligede proteser, skal ses i sammenhæng med §§ 23, stk. 1 og 24, stk. 1, hvorefter tilskuddet ydes til tandpleje til kræftpatienter med betydelige dokumenterede tandproblemer. Således kan et tidligere bevilliget tilskud ikke – i forhold til §§ 23, stk. 3 og 24, stk. 3 - anses for at omfatte andre tænder end dem, som der på afgørelsestidspunktet var betydelige dokumenterede problemer med, og som der var ansøgt om tilskud til. Dette gælder også, selvom den behandlingsløsning, som der ved bevillingen er anbefalet, involverer andre tænder end dem, eksempelvis ved bro-behandling, som der på afgørelsestidspunktet var betydelige dokumenterede problemer med, og som ansøgningen om tilskud vedrørte.

Det forhold, at ved bevillingen af 10. december 2007 blev bevilliget tilskud til behandling af betydelige dokumenterede problemer med tanden 4- i form af en løsning (bro-behandling), som involverede kronebehandling af tænderne 3- og 5-, er derfor ikke udtryk for, at der i forhold til §§ 23, stk. 3 og 24, stk. 3, kan siges tidligere at være ydet tilskud til behandling af betydelige og dokumenterede tandproblemer med tænderne 3- og 5-.

Styrelsen har i den konkrete sag lagt vægt på, at således ikke tidligere har fået bevilget tilskud til tandbehandling af tanden 5-.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at der i forbindelse med ansøgningen om tilskud til tandpleje af tanden 4- ikke ses at have været betydelige tandproblemer med tænderne 3- og 5-.

Uanset bevillingen af 10. december 2007 er det således styrelsens opfattelse, at ikke tidligere har fået bevilliget tilskud til tanden 5-. Det forhold, at der muligvis ikke ville have været et aktualiseret behov for kronebehandling af 5-, hvis havde valgt den løsning, som bevillingen af 10. december 2007 anbefalede, ændrer ikke herved. Det er herefter styrelsens opfattelse, at er berettiget til tilskud til tandpleje af tanden 5-, såfremt hun konkret opfylder de grundlæggende betingelser herfor.

Tilskud til implantat og metalkeramikkrone til tanden 5-

Styrelsen kan oplyse, at en rodfraktur opstår, når en tandrod overbelastes. Tandroden overbelastes, hvis den i udstrækning er blevet for lille til at bære tyggetrykket, som tanden udsættes for. Dette gælder særligt, hvis der er en stift i tanden. Der sættes stifter i tænder, hvis der skal genopbygges forholdsvis store mængder tandsubstans, som er mistet – typisk på grund af caries eller fraktur/knæk som følge af slag/stød på tanden.

Derudover kan styrelsen oplyse, at rodfraktur kan opstå på grund af caries, og at caries kan være en følge af mundtørhed efter kemoterapi og/eller strålebehandling.

Det er styrelsens vurdering, at s tandproblemer var betydelige på tidspunktet for Region s afgørelse den 12. august 2014.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at der var behov for erstatning af tanden 5-, og at det fremgår af journalen fra s egen tandlæge, at hun kontinuerligt udviklede nye cariesangreb på trods af hyppige tandlægekontroller og god mundhygiejne.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at denne cariesudvikling har resulteret i, at hun har mistet adskillige tænder og nu har ti implantater som erstatning for naturlige tænder. 

Det er hertil styrelsens vurdering, at s tandproblemer med tanden 5- var en følge af kemoterapien og/eller strålebehandlingen, og at en aftagelig protese til erstatning for tanden 5- konkret ikke ville opfylde hendes behandlingsbehov, hvorfor hun er berettiget til tilskud til implantatbehandling af tanden 5-.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at har lidt af mundtørhed og kontinuerlige cariesproblemer siden kræftbehandlingen med kemoterapi og strålebehandling i hoved-/halsområdet.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at den aktuelle rodfraktur hos i tanden 5-, var opstået på grund af caries, og at den caries, der medførte, at restroden blev for svækket til at bære tyggetrykket, var forårsaget af kræftbehandlingen.

På denne baggrund ændrer styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region den 12. august 2014 og finder, at var berettiget til tilskud til tandpleje til tanden 5- i form af implantatbehandling.

ooo00ooo

Der kan ikke klages over afgørelsen til anden administrativ myndighed. Hvis der kommer nye oplysninger, som er af væsentlig betydning for sagen, kan den tages op på ny.