Pligt til opbevaring af medicinlister i hjemmesygeplejen

Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere hjemmesygeplejen, Kommune <****>, for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 19. til den 21. februar 2014. Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere hjemmesygeplejen, Kommune <****>, for journalføringen af den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 19. til den 24. februar 2014.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling i hjemmesygeplejen, Kommune , i perioden fra den 19. til den 24. februar 2014.

har blandt andet anført, at hun ikke fik doseret sine medicinæsker korrekt og at hun manglede to piller, men efter henvendelse til hjemmesygeplejen, blev der kun efterdoseret den ene pille. har videre anført, at hun efterfølgende fik at vide, at medicinæskerne nu var korrekt doseret, selvom der fortsat manglede en pille.

Begrundelse

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen

Det fremgår af en udskrift fra journalen om fokusområde vedrørende medicinadministration, at man den 19. februar 2014 havde sat et besøg hos på køresedlen med efterdosering af medicin. Man vidste dog ikke, hvad der skulle efterdoseres, og havde svært ved at forklare, hvad det var, der manglede. Man efterdoserede dog en tablet mod knogleskørhed til næste morgen, som skulle havde haft den 19. februar 2014 om morgen. Man noterede, at der var kommet medicin fra apoteket, men der stod ingen steder om, at noget manglede. Dog var der kun otte piller i middagsrummet, og man mente, at antallet skulle være ni. skulle derfor have besøg næste dag af en person, som kendte og om muligt havde kendskab til, hvilken medicin der manglede, ellers skulle der foretages en nærmere undersøgelse af, hvad der manglede.

Den 21. februar 2014 foretog man en justering af medicinen i samråd med s egen læge. Når medicinen hos var brugt, skulle der laves et nyt medicinskema med de nybestilte medicinnavne på.

Den 24. februar 2014 kontaktede hjemmesygeplejen og oplyste, at hun ikke længere ønskede hjælp til dosisdispenseret medicin.

Det fremgår af den dagældende instruks til medicinadministration, at hver gang, der doseres medicin, medbringes der et nyt medicinskema, ligesom medicinoversigten skal være ajourført. Når alle præparater er doseret, tælles op, hvor mange tabletter, der skal være i hvert rum morgen, middag, aften og nat. Dette kontrolleres med medicinoversigten og/eller tabletoptælling.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra hjemmesygeplejen, at man dispenserede medicin til den 17. februar 2014 til fire uger. Der var ikke nok tabletter af præparat mod knogleskørhed Alendronat i hjemmet, hvorfor dette skulle restdispenseres. Den 18. februar 2014 var Alendronat ikke blevet dispenseret, da apotekets medicinsystem var gået ned, og det derfor ikke var muligt at få præparatet udleveret. Det var derfor heller ikke muligt for at indtage Alendronat den følgende morgen. Tabletten skulle tages fastende en halv time før morgenmåltidet. Den 19. februar 2014 restdispenserede man Alendronat, så kunne få det torsdag morgen i den indeværende uge, det vil sige den 20. februar 2014, og herefter igen hver onsdag morgen som foreskrevet. Den 21. februar 2014 fik gennemgået sin medicin, da hun mente, at der var uoverensstemmelser mellem dispenseret medicin og medicinseddel. Ved gennemgangen fandtes dog ingen uoverensstemmelser. Man tog ligeledes kontakt til egen læge, så medicinen endnu engang blev afstemt.

Det fremgår af klagen, at den 19. februar 2014 om morgen konstaterede, at hun manglede to piller i sin medicinæske, nemlig Alendronat og det vanddrivende middel Amilco. kontaktede derfor hjemmesygeplejen, men hjemmesygeplejen mente ikke, at der manglede noget. Hjemmesygeplejen kom dog om aften og efterdoserede Alendronat, men ikke Amilco. kontaktede de efterfølgende dage flere gange hjemmesygeplejen med oplysning om, at der fortsæt manglede piller, men hun fik oplyst, at der ikke manglede noget. ringede derfor til sin egen læge, som bad om at blive kontaktet af hjemmesygeplejen. Den 24. februar 2014 kom hjemmesygeplejen og påstod, at der stadig ikke manglede noget. 

Ud fra de foreliggende oplysninger har styrelsen lagt til grund, at man den 19. februar 2014 i aftenvagten doserede præparatet Alendronat ud fra en antagelse om, hvad der kunne mangle, og ikke ud fra en skriftlig nedfældet optegnelse, hvoraf navnet på det manglende præparat fremgik, ligesom man ikke fulgte den interne medicininstruks om at medbringe et nyt medicinskema, når der skulle doseres medicin hos en borger. Det er styrelsens opfattelse, at man dermed ikke på tilstrækkelig og relevant vis sikrede, at medicinoversigten var ajourført, og at man dermed kunne foretage en relevant efterdosering.

Det er videre Styrelsens opfattelse, at man ikke på tilstrækkelig og relevant vis fulgte op på usikkerheden om doseringen den efterfølgende dag, men at man først den 21. februar 2013 foretog et tilstrækkelig og relevant eftersyn af medicindosering med inddragelse af s egen læge. 

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 19. til den 21. februar 2013 i hjemmesygeplejen, Kommune , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra hjemmesygeplejen, at der ikke kunne medsendes medicinlister for klageperioden, da disse slettes, når borgeren afsluttes. En borgers journal er tilkoblet den personlige elektroniske medicinprofil (PEM). 

Det fremgår af § 5 i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1. Ifølge § 13 må oplysninger i patientjournalen ikke slettes eller gøres ulæselige. Ifølge § 14, stk. 2 skal andre autoriserede sundhedspersoner end læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere, opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år. Ifølge § 15 gælder opbevaringsperioden både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v.

Det fremgår af vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, at

sygeplejefaglige optegnelser foretaget af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter skal opbevares i mindst 5 år regnet fra tidspunktet for den senest foretagne optegnelse. Relevante bilag opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal.

Det fremgår af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler nr. 9429 af 30. juni 2006 punkt 5.3, at ved modtagelse af lægens ordination har plejepersonen pligt til at indføre denne i de sygeplejefaglige optegnelser. Optegnelserne kan fremgå af en medicinliste eller af oversigten i den personlige elektroniske medicinprofil (PEM), når der i foråret 2007 er etableret adgang hertil for den kommunale hjemmesygepleje og plejehjem. PEM kan anvendes, hvis relevante oversigtsbilleder herfra kan overføres og gemmes i de sygeplejefaglige optegnelser.

Det er styrelsens vurdering, at der ikke blev foretaget en tilstrækkelig og relevant opbevaring af oplysningerne på medicinlisterne og at man burde have opbevaret oplysninger fra medicinlisterne enten ved at opbevare selve medicinlisterne på borgerens journal hos hjemmesygeplejen eller ved at overføre oplysningerne til hjemmesygeplejens journal. 

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog i perioden fra den 19. til den 24. februar 2014 i hjemmesygeplejen, Kommune , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

ooo00ooo

Kommentarer fra af 13. og 14.oktober 2015 er indgået i styrelsens vurdering af sagen.