Manglende fokus på nervesmerter som symptom på skjult kræftsygdom samt diagnosticering af demens på fejlagtigt grundlag

Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 6. til den 9. april og fra den 23. april til den 3. juni 2013. Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere Sygehus 2 for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 6. til den 20. juni 2013.

Klagen

Der er klaget over følgende:

 1. At ikke modtog en korrekt behandling på Afdeling 1, Sygehus 1 i perioden fra den 6. til den 9. april og fra den 23. april til den 3. juni 2013.

Klager har blandt andet anført, at man forsømte at udrede og behandle for Non-Hodgkin lymfom trods hans symptomer derpå, men at man i stedet fastholdt, at han var dement.

 2. At ikke modtog en korrekt behandling på forhenværende Afdeling 2, Sygehus 2 i perioden fra den 6. til den 20. juni 2013.

Klager har blandt andet anført, at man forsømte at udrede og behandle for Non-Hodgkin lymfom trods hans symptomer derpå, men at man i stedet fastholdt, at han var dement.

Begrundelse

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

 

Indledende oplysninger

Styrelsen bemærker indledningsvist, at der er klaget over, at man ikke udredte og behandlede for Non-Hodgkins lymfom, som han senere fik konstateret. Af journalen fremgår imidlertid, at han senere fik konstateret Hodgkins lymfom, der er en anden form for lymfeknudekræft.

var kronisk syg med kronisk let-moderat hjertesvigt i form af let nedsat pumpefunktion samt iskæmisk hjertesygdom, som i 2009 havde medført, at han havde fået en hjertebypass. Han havde kronisk arterieflimmer og var i behandling med præparatet Marevan (blodfortyndende). I 2010 havde han fået konstateret en såkaldt lavmalign polyp i urinblæren, som var blevet fulgt op med årlige kontroller. I løbet af 2012 og 2013 – cirka igennem et år op til indlæggelserne på Afdeling 1, Sygehus 1 og forhenværende Afdeling 2, Sygehus 2 i 2013 – havde han følt sig tiltagende træt og svimmel, og han havde udviklet en relativt svær blodmangel, ligesom han havde været generet af hudkløe og havde haft periodiske skeletsmerter.

Den 2. april 2013 havde været til kardiologisk kontrol i Afdeling 3, Sygehus 1 i anledning af sit hjertesvigt. Her var man blevet opmærksom på hans skeletsmerter, som man havde tolket som nervesmerter (neurogene smerter), hvorfor man havde henvist ham til egen læge med henblik på undersøgelse og eventuel behandling heraf. Egen læge havde herefter ordineret præparatet Gabapentin (mod nervesmerter).    

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 6. april 2013 blev , der på det tidspunkt var 78 år, overført til Afdeling 1, Sygehus 1, efter han dagen forinden var blevet indlagt på Afdeling 4, Sygehus 1 grundet nervesmerterne.

Man noterede sig, at igennem to til tre måneder havde oplevet tiltagende smerter i benene ledsaget af hurtigt aftagende kræfter i både arme og ben. Videre havde han udviklet en tiltagende usikker balance. Ved indlæggelsen havde han haft feber samt for mange hvide blodlegemer og forhøjet såkaldt CRP, hvilket man havde tolket som et tegn på infektion, ligesom man havde ment at høre en lungebetændelse, hvorefter man havde sat ham i behandling herfor.

Man noterede sig videre, at man havde fundet lavt jernindhold i blodet men stærkt forhøjet mål for jerndepoterne (ferritin), ligesom man havde fundet lav jernmætning (transferrin) og proteinmolekyler i blodet (albumin).

Man noterede endvidere, at en røntgenundersøgelse af s rygsøjle viste slidgigt, og på baggrund af en CT-skanning af rygsøjlen kunne man afkræfte, at der var nerverodspåvirkning i rygmarvskanalen, hvorfor dette ikke kunne være årsag til smerterne. Man noterede endeligt, at røntgenundersøgelse af lungerne ikke viste tegn på lungebetændelse.

s blev feberfri, og hans CRP faldt lidt. På trods af at jernindholdet i blodet faldt yderligere, udskrev man ham til hjemmet den 9. april 2013.

Den 23. april 2013 blev imidlertid igen overført til Afdeling 1, Sygehus 1, efter han den 16. april 2013 var blevet genindlagt på Afdeling 4, Sygehus 1 grundet mistanke om lungebetændelse samt med lavt jernindhold i blodet. Han havde i forbindelse med indlæggelsen igen oplyst om smerter og nedsat kraft i særligt benene. 

var parallelt med forløbet på Afdeling 1, Sygehus 1  under ambulant udredning for jernmangel som følge af en mistænkt blødning i mave-tarm-kanalen, og man havde den 4. april 2013 i Afdeling 5, Sygehus 1 ordineret en kikkertundersøgelse samt en undersøgelse af hans afføring for blod. Efter indlæggelsen på Afdeling 1, Sygehus 1 den 23. april 2013 foretog man kikkertundersøgelsen af spiserør, mavesæk og tolvfingertarm, og man fandt en ubetydelig åreknude i spiserøret, der ikke var årsag til jernmanglen. Man noterede i forbindelse med kikkertundersøgelsen, at sagtens kunne have jernmangel som følge af en kronisk sygdom, da målet for jernedepoterne ferritin var forhøjet.

Trods en fortsat antibiotisk behandling med flere skift af antibiotika havde under indlæggelsen på Afdeling 1, Sygehus 1 med jævne mellemrum feber og forhøjet CRP samt hvide blodlegemer. Man kunne imidlertid ikke konstatere, hvor der var infektion. Flere gange foretog man således undersøgelser for at lokalisere infektionen, herunder røntgenundersøgelser af lungerne, der viste ingen eller kun små skygger (infiltrater), ligesom urinundersøgelse og bloddyrkning var negativ. 

Den 1. maj 2013 noterede man, at havde tegn på demens.  

Den 3. maj 2013 registrerede man, at var uden feber, at hans hvide blodlegemer på trods af skiftende intensiv antibiotisk behandling med flere forskellige stoffer steg, at CRP var let stigende, og at den såkaldte sænkningsreaktion var stærkt forhøjet. Man fik mistanke om flere ondartede sygdomme, herunder plasmacelletumor, og man tilrettelagde et delvist undersøgelsesprogram, som man imidlertid ikke senere fulgte op på. Undersøgelse for såkaldt M-komponent var negativ, men man noterede såkaldt oligokloni tydende på autoimmun eller ondartet sygdom, herunder blodsygdom.

Den 6. maj 2013 noterede man, at pludseligt havde svært nedsat nyrefunktion bedømt ved såkaldt P-kreatinin. Årsagen hertil fandt man ikke, men nyrefunktionen begyndte at bedres omkring den 13. til 15. maj 2013.

På grund af tiltagende kognitive forstyrrelser, som man tidsmæssigt relaterede til Gabapentinbehandlingen, ophørte man med denne behandling den 16. maj 2013, og man begyndte herefter at tale om snarlig udskrivelse. s kognitive tilstand blev imidlertid ikke bedre efter ophør med Gabapentin-behandlingen, hvorefter man ønskede at vurdere, om demens i stedet var årsag til de kognitive forstyrrelser.  Man bad således om en demensvurdering ved Afdeling 6, Sygehus 1, hvortil han blev overflyttet den 4. juni 2013. I forbindelse med overflytningen noterede man også, at han var kendt med nervebetændelse.

havde således over uger til få måneder udviklet nervebetændelse omfattende både følesansen og bevægeevnen (sensorisk og motorisk neuropati), og under de to indlæggelser på Afdeling 1, Sygehus 1 var hans nervesmerter blevet forværret, ligesom der var tilkommet kognitive forstyrrelser. Man havde på baggrund af de foretagne undersøgelser og prøver haft mistanke om infektion, men man havde ikke kunnet lokalisere en sådan. Videre havde man mistænkt demens, ligesom man havde noteret sig, at havde nervebetændelse.

Styrelsen kan oplyse, at man på baggrund af nervebetændelse hos en patient kan overveje nogle forskellige diagnoser, der kan være årsag hertil. Man kan således overveje diabetes samt behandling med visse typer af medicin, herunder eksempelvis præparaterne Isoniazid (mod tuberkulose), Nitrofurantoin (sjældent brugt antibiotikum) og Disulfiram (antabus). Videre kan man overveje kronisk forgiftning med tungmetaller og arsen samt mangel på B-vitamin og svært forstyrret ernæring, som det eksempelvis ses ved svær alkoholisme. Endvidere kan man overveje Bannwarths syndrom, der er forårsaget af borrelia. Endeligt kan man overveje nervebetændelse som led i en kendt eller ikke kendt kræftsygdom.

Styrelsen kan videre oplyse, at kræft er sygdomme kendetegnet ved sygelig og ukontrolleret vækst af celler, der kan invadere det omkringliggende sunde væv og sprede sig til andet fjerntliggende væv. Når kræft vokser i kroppens raske væv, kan den gøre skade og derved forårsage smerter.

Styrelsen kan endvidere oplyse, at Hodgkins lymfom, som senere fik konstateret, er en kronisk sygdom og en kræftform med ukontrolleret vækst af lymfeceller. Den kan optræde alene i lymfeknuder eller spredt i større dele af kroppen. Sygdommen inddeles i stadier. Ved stadium I er der kun påvist sygdom i et enkelt område med lymfeknuder. Ved stadium II findes sygdommen i flere lymfeknudeområder på samme side af mellemgulvet. Ved stadium III findes sygdommen på begge side af mellemgulvet men ikke udenfor lymfeknuder eller milt. Ved stadium IV findes sygdommen også udenfor milt eller lymfeknuder, eksempelvis i lunger, lever eller knoglemarv. Endvidere klassificeres sygdommen som A, hvis der ikke er almensymptomer, og som B, hvis der er almensymptomer i form af vægttab og svedtendens.

Ved Hodgkins lymfom begynder kræftcellerne at dele sig ukontrolleret og erstatter normalt væv. Sygdommen kan senere i forløbet sprede sig og påvirke blodceller, så disse ikke længere fungerer normalt. Hos de fleste viser sygdommen sig første gang ved, at man mærker en forstørret og uøm lymfeknude i halsregion eller i armhulen. Ved en større svulst, kan man have smerter fra knoglespredning eller lokale smerter, fordi svulsten trykker på det omliggende væv. De typiske almensymptomer, som kan komme til, er feber, nattesved, hudkløe, vægttab og træthed. Ved større svulster i brysthulen kan der opstå brystsmerter, irritationshoste og åndenød. I sjældne tilfælde medfører Hodgkins lymfom en sygdom, som ikke skyldes en direkte effekt af tumoren (paraneoplastisk sygdom), men som kan skyldes, at der produceres antistoffer af tumoren eller af værten, som reagerer med perifert nervevæv og somme tider også hjernen og medfører forstyrrelser i disse organers funktion.

Som led i udredningen er det almindeligt at undersøge cellerne i blodet. I en almindelig blodprøve måles blodprocent, hvide og røde blodlegemer samt blodplader. Man tager desuden blodprøver til vurdering af leverfunktion og nyrefunktion. Diagnosen kan fastslås på grundlag af en biopsi (mikroskopi af vævsprøve), som man ofte tager fra en forstørret lymfeknude. Knoglemarvsundersøgelse og PET-CT-skanning hører med i udredningen af, hvor udbredt sygdommen er. I de tilfælde hvor man ikke kender kræftsygdommens lokalisation, kan en PET-CT-skanning pege i den rigtige retning og udløse den endeligt diagnostiske undersøgelse.

Det er styrelsens vurdering, at man ikke på Afdeling 1, Sygehus 1 i perioden fra den 6. til den 9. april og fra den 23. april til den 3. juni 2013 på baggrund af s symptomer udredte ham på relevant og tilstrækkelig vis.

Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at man burde have bevaret fokus på s primære klagepunkt, som var nervesmerter, hvilket efter styrelsens vurdering ville have ledt udredningen i den rette retning af en skjult kræftsygdom og en følgelig diagnose af Hodgkins lymfom. Hertil bemærker styrelsen, at det er begrænset, hvilke andre diagnoser man burde have overvejet som årsag til nervesmerterne, og at ikke opfyldte kriterierne for andre diagnoser end diagnosen nervebetændelse som følge af kræftsygdom. I stedet for nervesmerterne fokuserede man imidlertid primært på, at hans tilstand måtte skyldes infektion, ligesom man tilskrev de kognitive forstyrrelser til demens.

Styrelsen har herunder lagt vægt på, at man burde have sammenholdt nervesmerterne med undersøgelsen for antistoffer og de mange advarselslamper i laboratorieprøverne. Styrelsen bemærker hertil blandt andet, at man konstaterede forhøjet CRP, hvilket tydede på inflammation og således både kunne være udtryk for en reaktion på infektion og på vævshenfald, der ikke havde infektiøs oprindelse, som eksempelvis ved kræft. Man fokuserede imidlertid alene på at lokalisere en infektion, hvilket ikke lykkedes, ligesom der var fravær af et konsistent respons på den antibiotiske behandling, selv om blev behandlet med talrige potente antibiotika. Ligeledes kunne prøverne vedrørende jern i blodet tolkes som tegn på en ondartet sygdom.  

Styrelsen har videre herunder lagt vægt på, at man på baggrund af CT-skanningen, der er beskrevet den 6. april 2013, kunne afkræfte, at s nervesmerter var grundet nerverodspåvirkning i rygmarvskanalen. Man overvejede imidlertid ikke efterfølgende, hvad nervesmerterne i stedet kunne skyldes.   

Styrelsen har endvidere herunder lagt vægt på, at man den 23. april 2013 i forbindelse med kikkertundersøgelsen af spiserør, mavesæk og tolvfingertarm noterede, at sagtens kunne have jernmangel som følge af en kronisk sygdom, da målet for jernedepoterne ferritin var forhøjet, men at man ikke foranledigede yderligere på baggrund af dette, ligesom en undersøgelse af hans afføring for, om han faktisk blødte i mave-tarm-kanalen, trods ordineret, aldrig blev udført.

Styrelsen har også herunder lagt vægt på, at man den 3. maj 2013 fik mistanke om flere ondartede sygdomme, hvorfor man tilrettelagde et delvist undersøgelsesprogram, men at man imidlertid ikke senere fulgte op på dette. 

Styrelsen har ligeledes herunder lagt vægt på, at man den 6. maj 2013 noterede, at pludseligt havde svært nedsat nyrefunktion, og at man senere noterede, at dette skyldtes Gabapentin-behandlingen. Styrelsen bemærker hertil, at nyrefunktionen begyndte at bedres i perioden fra den 13. til den 15. maj 2013, og at man først ophørte med Gabapentin-behandlingen den 16. maj 2013. Man overvejede således ikke andre årsager til nyrepåvirkningen, eksempelvis kræftsygdommen med pludseligt stort henfald af ondartede celler.

Styrelsen har endeligt herunder lagt vægt på, at man den 4. juni 2013 overflyttede til Afdeling 6, Sygehus 1, idet man mente, at hans kognitive symptomer skyldtes demens. Styrelsen bemærker hertil, at han de første uger af indlæggelsen var blevet vurderet som vågen, klar, fuldt orienteret og relevant reagerende, og at der således var tale om kognitive forstyrrelser, som han, der ellers var en alderssvarende fungerende mand, havde udviklet over få uger. Styrelsen bemærker i forlængelse heraf, at demens udvikles over måneder og år, og at man i stedet burde have overvejet, om der eksempelvis var tale om akut konfusionstilstand (delirium) hos en svært syg mand.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog på Afdeling 1, Sygehus 1 i perioden fra den 6. til den 9. april og fra den 23. april til den 3. juni 2013 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Den 6. juni 2013 blev overflyttet fra Afdeling 6, Sygehus 1 til forhenværende Afdeling 2, Sygehus 2 med henblik på videre udredning og genoptræning.

Under indlæggelsen noterede man sig, at s kognitive svækkelse, der havde varet nogle uger, var ledsaget af en betydelig konfusion med livlige visuelle hallucinationer, ligesom han var svært alment påvirket.  Videre noterede man sig flere gange, at han over uger til få måneder havde udviklet nervebetændelse omfattende både følesansen og bevægeevnen, ligesom man noterede sig, at han grundet konfusionen ikke kunne medvirke til en neurofysiologisk undersøgelse.

Man fokuserede på forskellige demens-diagnoser. Udredningen af s formodede demens udelukkede de almindelige årsager til såkaldt subakut encephalopati (Creutzfelt-Jacob sygdom, hjernebetændelse og betændelse i blodkarrene i rygmarv og hjerne (cerebral vaskulitis). Man stillede endeligt den foreløbige diagnose Lewy Body Demens og satte ham i behandling med præparatet Exelon (mod demens).

Styrelsen kan oplyse, at Lewy Body Demens tager et til tre år at udvikle, ligesom det kan oplyses, at man ikke kan stille en demens-diagnose på en patient i akut konfusionstilstand uanset dennes årsag.

Det er styrelsens vurdering, at man ikke på forhenværende Afdeling 2, Sygehus 2 i perioden fra den 6. til den 20. juni 2013 på baggrund af s symptomer udredte ham på relevant og tilstrækkelig vis.

Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at der ikke var relevant og tilstrækkeligt grundlag for at stille diagnosen Lewy Body Demens, idet var i en akut konfusionstilstand, ligesom han kun havde været kognitivt påvirket i nogle uger.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at man konstaterede, at havde nervebetændelse, men at man ikke foranledigede yderligere undersøgelse eller behandling på denne baggrund.  Selvom man ikke kunne foretage en neurofysiologisk undersøgelse, er det styrelsens vurdering, at man burde have foretaget en biokemisk udredning med undersøgelse for såkaldte autoantistoffer og paraneoplastiske markører, ligesom man på baggrund af hans sygehistorie og symptomer burde have undersøgt for en skjult kræftsygdom.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog på forhenværende Afdeling 2, Sygehus 2 i perioden fra den 6. til den 20. juni 2013 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.