Medfødt manglende anlæg af ti tænder var ikke en tilstrækkelig sjælden sygdom. Ændret til ugunst for klager.

Styrelsen ændrer den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 22. oktober 2014 om tilskud til tandpleje til <****>. <****> havde ikke ret til tilskud til tandpleje.

KLAGEN

Regionstandplejen ved Region bevilligede ved brev af 22. oktober 2014 tilskud til tandpleje i form af partiel protese i over- og undermund, men meddelte ham samtidig afslag på tilskud til andre former for tandbehandling. klagede den 6. november 2014 over Region s afgørelse til det daværende Patientombuddet.

Begrundelse

lider af den medfødte sygdom multipel agenesi, idet han mangler anlæg for et stort antal permanente tænder (multipel agenesi).

Den 8. juli 2013 sendte en ansøgning om tilskud til tandpleje til Region . Den 21. august 2013 udarbejdede s egen tandlæge en udtalelse og et behandlingsoverslag hvoraf det fremgik, at blandt andet ansøgte om tilskud til omfattende behandling i form af implantater, metalkeramikbroer, metalkeramikbroer på implantater og metalkeramikkroner. Det fremgik desuden, at i perioden fra 1979 til 1981 var blevet behandlet med fast protektik i form af metalkeramikkroner og broer, som nu ikke længere var tilstrækkelige på grund af frakturer af broer og porcelæn som følge af mobilitet af bropiller på grund af parodontitis marginalis og rodresorption.

blev den 9. september 2013 visiteret i Odontologisk Landsdels- og Videnscenter. Den 23. oktober 2013 konkluderede Odontologisk Landsdels- og Videnscenter, at der skulle foretages parodontalbehandling og elimination af traumatisk okklusion hos s egen tandlæge, og at han herefter kunne vurderes igen i forhold til karakteren og omfanget af yderligere protetisk genbehandling.

Den 3. april 2014 anmodede s egen tandlæge Region om at genindkalde ham, idet den tidligere foreslåede behandling nu var foretaget. Der var dog ikke foretaget parodontal kirurgisk behandling.

Den 12. maj 2014 blev igen visiteret i Odontologisk Landsdels- og Videnscenter.

Region meddelte den 22. oktober 2014 , at han var optaget i tilskudsordningen med virkning fra den 3. april 2014, og at han fik tilskud til partiel protese i overkæben og partiel protese i underkæben med onlays. Der blev dog samtidig givet afslag på tilskud til andre former for tandbehandling med den begrundelse, at disse ikke kunne antages at være en direkte følge af sygdommen multible agenesier. Styrelsen har forstået regionens afgørelse sådan, at den del af den ansøgte behandling, som der blev bevilliget tilskud til, af regionen blev anset for at være relateret til en sjælden medfødt sygdom.

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 3, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, som på grund af en medfødt, sjælden sygdom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 26, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer på grund af en medfødt, sjælden sygdom. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af en medfødt, sjælden sygdom.

Det er på denne baggrund styrelsens opfattelse, at der ikke er hjemmel til at yde tilskud til forebyggende behandling, såfremt patientens sjældne, medfødte sygdom ikke har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår endvidere af samme bekendtgørelses § 31, at Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere retningslinjer for omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Sundhedsstyrelsen har fastsat retningslinjer herom i tillæg til vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje af den 26. marts 2012. Tillægget til vejledningen er tilgængeligt på sundhedsstyrelsens hjemmeside.

Det fremgår af side 4 i tillæg til den nævnte vejledning, at grænsen mellem en tilgrundliggende kronisk sygdomstilstand i tænderne og et alment tandbehandlingsbehov fastlægges individuelt ud fra tandlægefaglige kriterier, og den tandlægefaglige vurdering baseres blandt andet på, om der med overvejende sandsynlighed kan fastlægges en årsagssammenhæng mellem det præsenterede tandbehandlingsbehov og den tilgrundliggende sjældne sygdom, eller om tandbehandlingsbehovet må anses for at være af samme karakter og omfang som hos patienter, der ikke har den pågældende lidelse.  

Det fremgår videre af side 9 i tillæg til den samme vejledning, at der typisk er tale om sjældne, medfødte og oftest genetisk betingede sygdomme, som kan være associeret med afvigelser i tanddannelsen, tændernes fremkomst (eruption), tændernes støttevæv, mundhulens slimhinder og/eller ansigtets funktioner (orofaciale funktioner). Der kan også være tale om en øget forekomst af almindeligt forekommende tandsygdomme som eksempelvis caries eller bakterieangreb i den knogle, som tænderne sidder fast i (paradentose).

I tillæg til den nævnte vejledning, er der i bilag 3 anført en positivliste med eksempler på sjældne sygdomme, som, i kombination med betydelige dokumenterede tandproblemer, kan føre til tilskud til tandpleje. Det fremgår, at der er tale om eksempler på sjældne medfødte sygdomme med en forekomst på mindre end 1:10.000. Dette medfører efter styrelsens opfattelse ikke nødvendigvis, at en sygdom på listen automatisk er berettiget til tilskud, hvis ikke de øvrige betingelser er opfyldt, herunder at den pågældende variant af sygdommen opfylder sjældenhedskriteriet på en forekomst på mindre end 1:10.000. Agenesi af multiple tænder er anført på listen.      

Listen er efter styrelsens opfattelse dog ikke udtømmende, hvorfor andre sjældne, medfødte og oftest genetisk betingede sygdomme med en forekomst på mindre end 1:10.000, efter styrelsens opfattelse også kan være omfattet af retten til tilskud til tandpleje, hvis sygdommen tillige manifesterer sig med betydelige tandproblemer.

Styrelsen kan oplyse, at multipel tandagenesi er omfattet af reglerne om tilskud efter sundhedslovens §166 i det omfang der er tale om en forekomst på mindre end 1:10.000. Dette er tilfældet, hvis der er tale om manglende anlæg af mindst 13 permanente tænder, som ikke er visdomstænder. Visdomstænder tæller med andre ord ikke med i opgørelsen, da det ikke er usædvanligt at mangle anlæg for disse.

Styrelsen kan således videre oplyse, at manglende anlæg for seks eller flere permanente tænder skønnes at forekomme hos 0,16% af befolkningen, hvilket svarer til 16:10.000. Manglende anlæg af mere end otte permanente tænder skønnes at forekomme hos 0,03% af befolkningen, hvilket svarer til 3:10.000. 

På baggrund af en gennemgang af journalmateriale fra 1979 er det styrelsens opfattelse, at havde medfødt manglende anlæg for i alt ti permanente tænder. Han manglede således fire permanente tænder i overmunden, herunder to små fortænder (laterale incisiver) og to små kindtænder (2. præmolarer). Videre manglede han seks permanente tænder i underkæben, herunder to store kindtænder (2. molarer) og samtlige fire fortænder. manglede desuden nogle visdomstænder, der dog som nævnt ikke indgår i vurderingen.

Det er styrelsens vurdering, at s tandproblemer var betydelige på tidspunktet for Region s afgørelse den 22. oktober 2014.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at havde alvorlig parodontose (kronisk, marginal parodontitis), slid af tanderstatninger foretaget mere end 30 år tidligere og uhensigtsmæssigt bid (malokklusion).

Det er hertil styrelsen opfattelse, at s tandproblemer ikke var en følge af en medfødt, sjælden sygdom.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at manglede anlæg for i alt ti permanente tænder, foruden visdomstænder, og at en sådan lidelse har en hyppigere forekomst end 1:10.000. 

Videre har styrelsen lagt vægt på, at s tandproblemer også skyldtes parodontose og slid af de tidligere tanderstatninger.

På denne baggrund ændrer styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region den 22. oktober 2014 og finder, at ikke var berettiget til tilskud til tandpleje.

Styrelsen skal afslutningsvist bemærke, at styrelsen ikke har taget stilling til et eventuelt spørgsmål om tilbagebetaling af tilskud. Et sådant spørgsmål ville skulle vurderes på baggrund af de forvaltningsretlige grundsætninger om tilbagekaldelse af begunstigende forvaltningsakter, hvilket kun kan ske under visse forudsætninger. 

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.

stk. 4. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.

Bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje

§ 26. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer som følge af en medfødt sjælden sygdom.

Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af medfødte sjældne sygdomme, jf. stk. 1, skal dokumenteres over for regionen via journaloptegnelser, erklæring fra egen tandlæge samt forudgående odontologisk udredning, diagnostik og behandlingsplanlægning fra et af de odontologiske landsdels- og videnscentre, jf. stk. § 22, nr. 4. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.

Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevillingen uden forhåndsgodkendelse.

Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionen har godkendt støtte til.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…

12) tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,

…