Fejl i regionens begrundelse førte til, at patienten skulle stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer Region <****>s afgørelse af 4. december 2015 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i Belgien. <****> skal retligt stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse til behandlingen i Belgien. Region <****> har handlet i strid med forvaltningslovens § 24, jf. § 22, ved begrundelsen af afgørelse af 4. december 2015 til <****>.

Klagen

ansøgte den 20. november 2015 Region om forhåndsgodkendelse til en gastric bypass i Belgien. Region gav ved afgørelse af 4. december 2015 afslag herpå.

klagede den 1. januar 2016 til Styrelsen for Patientsikkerhed over Region s afgørelse. Hun klagede også over, at Region ikke havde oplyst sagen tilstrækkeligt og ikke havde begrundet afgørelsen tilstrækkeligt.

Begrundelse

var i januar 2012 blevet opereret for tilbagefald af en svulst i hjernen, som hun tidligere var blevet opereret for i 2001. Hun blev herefter af sin alment praktiserende læge henvist til Sygehus 1 med henblik på vurdering af muligheden for en gastric bypass, hvilket man fandt grundlag for, dog først når hun havde afsluttet kontrolforløbet efter hjernesvulsten, hvilket i bedste fald kunne blive i november 2016. I marts 2014 fik hun en second opinion på Sygehus 2, hvor man var enig i vurderingen foretaget på Sygehus 1.

ansøgte den 20. november 2015 Region om forhåndsgodkendelse til en gastric bypass den 16. december 2015 på Sygehus 3 i , Belgien. Hun vedlagde sin ansøgning dokumentation for, at hendes alment praktiserende læge den 19. november 2015 havde henvist hende til Sygehus 1 med henblik på vurdering af muligheden gastric bypass. Hun vedlagde også en korrespondance, som hun havde haft med læge i Belgien, som var indstillet på at operere hende.

Hun vedlagde ligeledes en vurdering dateret den 9. oktober 2015 af overlæge , klinik , Sygehus 3, som undrede sig over, at man ikke ville tilbyde gastric bypass nu med den begrundelse, at skulle afslutte sit kontrolforløb efter hjerneoperationen, eftersom det ikke ville have nogen betydning i den forbindelse, om der skulle vise sig at være en rest af svulsten i hjernen.

Region gav ved afgørelse af 4. december 2015 afslag på forhåndsgodkendelse til operationen i Belgien med den begrundelse, at hun ikke opfyldte de danske visitationskriterier for en gastric bypass, fordi operationen for ville være forbundet med betydelige helbredsmæssige risici.

klagede den 1. januar 2016 over Region s afgørelse. Hun skrev, at regionen havde anerkendt, at såvel Sygehus 1 som Sygehus 2 havde vurderet, at hun opfyldte visitationskriterierne med hensyn til BMI, diabetes og polycistisk ovariesyndrom. Regionen skrev ikke noget i sin afgørelse om, hvad de gældende danske visitationskriterier går ud på. Hun skrev videre, at Region ikke i sin afgørelse havde forholdt sig til blandt andet overlæge s vurdering. Det er heller ikke angivet i afgørelsen, hvilke risici en gastric bypass ville indebære for . Hun gør gældende, at disse eventuelle risici skal sammenholdes med hendes risiko ved ikke at blive opereret. Region havde derfor efter s opfattelse ikke oplyst sagen tilstrækkeligt og ikke begrundet afgørelsen tilstrækkeligt, idet regionen alene har lagt vægt på de forhold, som talte til hendes ugunst. 

har i sin klage endvidere gjort gældende, at hun ikke kunne tilbydes rettidig behandling i Danmark, når man ikke ville operere hende før tidligst i 2017.

Hun har desuden oplyst, at hun har fået foretaget operationen i Belgien og selv har betalt for den. Hun har herefter ikke længere diabetes og forhøjet blodtryk, ligesom hendes dropfod har reageret positivt på vægttabet. Hun skriver, at hun derfor samtidig med klagen søger Region om refusion af sin udgift.

Hun har blandt andet vedlagt sin klage en udtalelse fra overlæge , som oplyser, at efter sin hjerneoperation i 2012 har fået foretaget tre MR-skanninger, som ikke har vist tegn på tilbagefald. Han oplyser videre, at der ikke fra neurokirurgisk side er noget til hinder for, at hun får foretaget en gastric bypass. Han er uforstående overfor, hvorfor lægerne i Danmark afviser at foretage operationen.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Regionen kan også give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis patienten ved den behandling, som der ansøges om forhåndsgodkendelse til, i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished vil blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kan betragtes som acceptabel, idet der tages hensyn til den ønskede behandlings mulige gavn for patienten.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Forhåndsgodkendelse til

Sygehusbehandling

Styrelsen kan oplyse, at gastric bypass er en operation, som tilbydes i Danmark. Det er styrelsens opfattelse, at operationen i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Det er styrelsens opfattelse, at var henvist til sygehusbehandling, idet hendes alment praktiserende læge havde udfærdiget en henvisning den 19. november 2015.

Kravet om forhåndsgodkendelse

Sundhedsstyrelsen har i sin liste over sygehusbehandling, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, angivet, at dette er tilfældet, når der er tale om specialfunktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledninger.

Ifølge Sundhedsstyrelsens dagældende specialevejledning for kirurgi af 26. november 2015 er operation for fedme en regionsfunktion, og derved en specialfunktion.

Det følger herefter af sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 1, jf. § 34, at Region berettiget kunne afslå s ansøgning om forhåndsgodkendelse, hvis regionen kunne tilbyde hende rettidig behandling på regionens egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse. Desuden kunne Region efter sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 2, give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis ved at få foretaget operationen i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished ville blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kunne betragtes som acceptabel. Der skal i den forbindelse tages hensyn til den risiko, der eventuelt ville være for ved ikke at blive opereret.

Styrelsen kan oplyse, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet (nu Sundheds- og Ældreministeriet) og Danske Regioner den 17. december 2010 har aftalt retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet. Ifølge disse retningslinjer opfylder kriteriet om at have et BMI på over 35 og samtidig mindst én fedmerelateret sygdom, idet hun har to sådanne: diabetes type 2 og polycystisk ovariesyndrom. Ifølge retningslinjerne er det tillige en betingelse, at der ikke er kontraindikation mod fedmekirurgi i form af psykisk sygdom, misbrug af alkohol, narkotika eller anden medicin som benzodiazepiner, spiseforstyrrelser eller udviklingshæmning. Ifølge det oplyste, gør ingen af disse kontraindikationer sig gældende for .

Det er styrelsens opfattelse, at der udover disse retningslinjer også kan være forhold hos den enkelte patient, som bør føre til, at fedmekirurgi ikke tilbydes. Det beror på en konkret vurdering af patienten og patientens helbredsforhold og kan følgelig ikke kategoriseres som et generelt gældende visitationskriterie som beskrevet i de aftalte retningslinjer.

Det er på denne baggrund styrelsens opfattelse, at Region ikke berettiget kunne afslå forhåndsgodkendelse til med den begrundelse, at hun ikke opfyldte de danske visitationskriterier for at få fedmekirurgi. Det forhold, at lægerne på Sygehus 1 har en anden vurdering af muligheden for at operere end lægerne i Belgien, beror på en konkret vurdering af , herunder hendes tidligere sygdom i form af en svulst i hjernen, og er ikke et udtryk for de danske visitationskriterier.

Region har ikke i sin afgørelse henvist specifikt til sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 2. Da regionen imidlertid har afslået forhåndsgodkendelse med den begrundelse, at operationen for ville være forbundet med betydelige helbredsmæssige risici, finder styrelsen grundlag for at undersøge, om betingelsen i sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 2, er opfyldt.

Region indhentede til brug for afgørelsen en udtalelse fra en overlæge fra afdeling , Sygehus 1. Overlægen skrev heri, at det – da var blevet opereret for en svulst i hjernen med senere tilbagefald – var blevet vurderet for farligt at foretage en gastric bypass, idet der ved nyt tilbagefald kunne opstå hypofyseinsufficiens og behov for antiepileptisk behandling. En anden overlæge fra afdeling , Sygehus 1, har oplyst til regionen, at der ikke p.t. var nogen væsentlig ventetid på en gastric bypass, idet kapaciteten svarede til de gældende visitationskriterier. Ventetiden på første konsultation efter modtaget henvisning var aktuelt 8 uger.

Det fremgår ikke af afgørelsen, præcis hvori de nævnte risici bestod, men det anføres, at de var forbundet med en risiko for endnu et recidiv af hjernesvulsten og de komplikationer, som dette ville medføre. Hverken afgørelsen eller udtalelsen fra overlægen på Sygehus 1 indeholder en afvejning af disse risici i forhold til den risiko, der ville være for ved ikke at blive opereret.

Det er styrelsens opfattelse, at bestemmelsen i sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 2, ifølge EU-retten forudsættes anvendt i meget begrænset omfang. Det fremgår således af bestemmelsen, at der skal være ”rimelig vished” for, at patienten vil kunne blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko ved behandlingen, hvis forhåndsgodkendelse hertil skal afslås. Dette skærper efter styrelsens opfattelse kravet til regionens begrundelse.

Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at begrundelsen hviler på en risiko for tilbagefald af s hjernesvulst, uden at det nærmere er angivet, hvor stor sandsynligheden er herfor.

Styrelsen har hertil bemærket, at det i en udtalelse fra Sygehus 3s neurokirurgiske klinik fremsendt til styrelsen af er oplyst, at ikke siden operationen for tilbagefald af hjernesvulsten i 2012 har haft tegn på nyt tilbagefald. Det er endvidere fra Sygehus 3s klinik vurderet, at der ved s reoperation i 2012 skete en total fjernelse af recidivsvulsten, og at risikoen for tilbagefald herefter ligger på mellem 9 og 19 procent over en 10-årsperiode.

Region har ikke taget stilling til dette anbringende fra .

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at der ikke i afgørelsens begrundelse er foretaget en afvejning af risikoen ved operation i forhold til s risiko ved

ikke

at blive opereret.

Det er på denne baggrund styrelsens opfattelse, at Region ikke har foretaget den nødvendige afvejning af de hensyn, som ville kunne føre til at fastslå, at betingelserne i sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 2, var opfyldt.

Da Region fejlagtigt havde begrundet sin afgørelse med, at ikke opfyldte de danske visitationskriterier for gastric bypass og henset til, at regionen ikke har foretaget den nødvendige afvejning af s risiko ved at blive opereret i forhold til ikke at blive opereret, har Region ikke i sin afgørelse forholdt sig til, om kunne tilbydes rettidig behandling i Danmark, hvorfor dette spørgsmål forblev hypotetisk. Da endvidere indstillede sig på Region s afgørelse og søgte behandling i Belgien for egen regning, svarende til hvad hun havde søgt om forhåndsgodkendelse til, er det styrelsens opfattelse, at hun retligt skal stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse.

På denne baggrund ændrer styrelsen Region s afgørelse af 4. december 2015 om forhåndsgodkendelse til s operation i Belgien, hvorefter hun ved ansøgning om refusion af sine udgifter retligt skal stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse.

Refusion

har som nævnt i sin klage skrevet, at hun nu søger refusion af sine udgifter til behandlingen i Belgien.

Styrelsen kan vejlede om, at hun – hvis hun ikke allerede har gjort det – for at opnå refusion skal sende specificeret og kvitteret regningsmateriale til Region . Styrelsen kan endvidere vejlede om, at regionen yder refusion svarende til, hvad den tilsvarende behandling ville koste i Danmark. Dog kan refusionsbeløbet ikke overstige den faktiske udgift.

Region s sagsbehandling

har klaget over, at Region s begrundelse ikke er tilstrækkelig, idet der mangler angivelse af, hvad de danske visitationskriterier går ud på, og hvilke risici der for hende ville være ved at få foretaget en gastric bypass i 2015, og stillingtagen til det som er anført af overlæge , klinik , Sygehus 3, herunder nærmere undersøgelse af dette anbringende.

En afgørelse, som meddeles skriftlig, skal være begrundet. Det gælder dog ikke, hvis afgørelsen giver parten medhold.

Det fremgår af forvaltningslovens § 22.

I afgørelsens begrundelse skal angives de retsregler, som afgørelsen hviler på. Begrundelsen skal også angive de hovedhensyn, som har været bestemmende for udøvelsen af et eventuelt skøn. Hvis det er nødvendigt, skal begrundelsen også indeholde en kort gennemgang af de oplysninger, som har været vigtige for afgørelsens udfald.

Det fremgår af forvaltningslovens § 24.

Styrelsen har lagt vægt på, at Region i sin afgørelse har skrevet, at man har vurderet, at der ville være betydelige helbredsmæssige risici forbundet ved at foretage en gastric bypass på , på grund af risiko for endnu et tilbagefald af hendes hjernesvulst og de komplikationer, det ville medføre, hvis hun havde gennemført en gastric bypass.

Det er styrelsens opfattelse, at oplysningen om risici er et bærende element i afgørelsen og årsagen til, at får afslag på sin ansøgning om forhåndsgodkendelse, og at Region derfor burde have angivet, hvori disse risici bestod, henset til at dette var oplyst til regionen af en overlæge på Sygehus 1.

Ligeledes finder styrelsen, at Region i sin afgørelse burde have forholdt sig til s anbringende om, at hendes risiko for tilbagefald af hjernesvulsten var meget lille, og at hun ikke havde vist tegn på rest af svulsten ved tre MR-skanninger. Styrelsen finder dog ikke, at Region på dette punkt nødvendigvis havde grundlag for at oplyse sagen yderligere, idet det er styrelsens opfattelse, at der var det fornødne grundlag for at tage stilling hertil.

På denne baggrund finder styrelsen, at Region har handlet i strid med forvaltningslovens § 24, jf. § 22, ved begrundelsen af afgørelse af 4. december 2015 til .

Styrelsen har dog ikke fundet grundlag for at fastslå, at Region s afgørelse er ugyldig. Styrelsen har dog, som det fremgår ovenfor, fundet anledning til at

ændre

regionens afgørelse.

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 89 a. Regionsrådet yder refusion af patienters udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU-/EØS-land.

Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om og vilkår for regionsrådets refusion af udgifter i medfør af stk. 1. Ministeren fastsætter desuden regler om begrænsning af retten til refusion i medfør af stk. 1 som følge af tvingende almene hensyn m.v.

 

Bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v.:

§ 31. Regionsrådet skal refundere patienters udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land, jf. dog stk. 2-4.

Stk. 2. Regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.

Stk. 3. Regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter stk. 1 er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling efter reglerne i § 11, stk. 1 og 2, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. Regionsrådet kan efter en konkret vurdering yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, jf. stk. 3, når omstændighederne taler derfor.

Stk. 5. For visse sygehusbehandlinger er retten til refusion betinget af regionsrådets forhåndsgodkendelse, jf. nærmere reglerne i §§ 33-35.

Stk. 6. Ved sygehusbehandling efter reglerne i dette kapitel forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Forhåndsgodkendelse af refusion af udgifter til visse sygehusbehandlinger

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling ikke er påkrævet

§ 32. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land efter § 31 kan rettes til regionsrådet forud for behandlingen.

Stk. 2. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion efter stk. 1 senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling er påkrævet

§ 33. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter § 31 skal rettes til regionsrådet forud for behandlingen, såfremt behandlingsbehovet ikke er akut, og såfremt behandlingen er opført på en af Sundhedsstyrelsen offentliggjort liste, jf. § 34.

Stk. 2. Hvis betingelserne for forhåndsgodkendelse efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger med senere ændringer eller Det Blandede EØS-udvalgs afgørelse nr. 76/2011 af 1. juli 2011 om ændring af bilag VI (social sikring) og protokol 37 til EØS-aftalen er opfyldt, giver regionsrådet forhåndsgodkendelsen i overensstemmelse hermed, medmindre patienten anmoder om andet.

Stk. 3. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Stk. 4. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land forud for behandlingen, jf. stk. 1, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten at afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen, eller regionen ikke efter reglerne i § 35 kunne have givet afslag på ansøgning. Regionsrådet kan endvidere yde refusion, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

§ 34. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, jf. § 33.

Stk. 2. De i stk. 1 nævnte behandlinger skal opfylde et af nedenstående kriterier:

1) Behandlingen kræver planlægning med det formål at sikre, at der i Danmark er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og behandlingen indebærer enten sygehusindlæggelse mindst en nat, eller kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr.

2) Behandlingen udgør en særlig risiko for patienten eller befolkningen.

3) Behandlingen ydes af en sundhedstjenesteyder, der i det enkelte tilfælde kan give anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår kvaliteten og sikkerheden af sundhedsydelsen, med undtagelse af sundhedsydelser, der er underlagt en EU-lovgivning, der sikrer et mindsteniveau for sikkerhed og kvalitet.

§ 35. Regionsrådet kan kun afslå ansøgninger om refusion af udgifter til sygehusbehandling omfattet af § 34, stk. 1, af følgende grunde:

1) Regionsrådet kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

2) Patienten vil i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kan betragtes som acceptabel, idet der tages hensyn til den ønskede behandlings mulige gavn for patienten.

3) Befolkningen vil med rimelig vished blive udsat for en væsentlig sikkerhedsrisiko som følge af den pågældende behandling.

4) Den pågældende behandling leveres af en sundhedstjenesteyder, som giver anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår standarder for sundhedsydelsernes kvalitet og patientsikkerheden, herunder bestemmelser om tilsyn.

Refusionsbeløbet

§ 38. Regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster.

Stk. 2. Refusion af udgifter til sygehusbehandling efter stk. 1, kan ikke overstige personens faktiske udgifter.

Afgørelseskompetence

Afgørelseskompetence

§ 39. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling efter § 31 skal rettes til regionsrådet i bopælsregionen, jf. dog stk. 2 - 4.

Stk. 2. For personer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 1 træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt det særlige sundhedskort til den sikrede, er beliggende.

Stk. 3. For pensionister og deres familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i pensionistens seneste bopælsregion.

Stk. 4. For grænsearbejderes familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt grænsearbejderens særlige sundhedskort, er beliggende.

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

§ 40. Ved ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33 forud for behandling skal der medfølge følgende oplysninger:

1) kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, jf. § 31, stk. 3,

2) patientens tilladelse til, at regionsrådet kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurdering af ansøgningen,

3) beskrivelse af det udenlandske behandlingssted af den behandling, som ansøgningen omfatter,

4) pristilbud fra det udenlandske sygehus,

5) dato for behandlingen på det udenlandske sygehus,

6) for de under § 37, stk. 1, nr. 1, anførte personer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens særlige sundhedskort,

7) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte pensionister og deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort og

8) for de under § 37, stk. 1, nr. 2 anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort.

Stk. 2. En patient, der har fået godkendt ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33, skal for at få udbetalt refusionen efter § 31, indsende følgende oplysninger til regionsrådet:

1) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som patienten har modtaget,

2) specificeret og kvitteret regning, og

3) oplysninger til brug for udbetalingen.

Bekendtgørelse nr. 433 af 22. april 2014 af forvaltningsloven:

§ 22. En afgørelse skal, når den meddeles skriftligt, være ledsaget af en begrundelse, medmindre afgørelsen fuldt ud giver den pågældende part medhold.

§ 24. En begrundelse for en afgørelse skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. I det omfang, afgørelsen efter disse regler beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen.

Stk. 2. Begrundelsen skal endvidere om fornødent indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen.

Stk. 3. Stk. 1, 2. pkt., og stk. 2 gælder ikke i de sager, der er nævnt i § 11, stk. 2. Begrundelsens indhold kan i øvrigt begrænses i det omfang, hvori oplysninger kan undtages fra aktindsigt, jf. §§ 15-15 b.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 1638 af 26. december 2013:

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører:

16) refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i §§ 76 og 89 a i sundhedsloven eller.

….