Det kræver en ny henvisning at modtage behandling for samme sygdom igen

Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder med ændret begrundelse Region <****>s afgørelse af 15. januar 2016 om afslag på refusion af <****> og <****>s udgifter til <****>s behandling i Tyskland. <****> og <****> har ikke ret til refusion af deres udgifter.

Klagen

og ansøgte den 28. oktober 2015 Region om refusion af de udgifter, de havde haft til deres datter, s behandling i Tyskland. Region gav ved afgørelse af 15. januar 2016 og afslag på refusion.

og klagede den 11. februar 2016 til Styrelsen for Patientsikkerhed over Region s afgørelse.

Begrundelse

og , som er s forældre, ansøgte den 28. oktober 2015 Region om refusion af de udgifter, som de havde haft til s korsetbehandling hos speciallæge i ortopædkirurgi i , Tyskland.

lider af skoliose med thorakolumbal kurve med cobbvinkel på cirka 36 grader. Hun var i Danmark i behandling med et såkaldt Boston-korset i regi af Sygehus 1.

og vedlagde ansøgningen dokumentation for, at de havde betalt 288,74 € for behandling hos speciallægen den 5. oktober 2015, 130,25 € for behandling hos speciallægen den 8. oktober 2015 og 2.980 € for køb den 7. oktober 2015 af et Chêneau-korset hos , ligeledes beliggende i Tyskland.

De betalte således i alt 3.398,99 € for behandlingen, svarende til 25.360 kr. (kurs 7,4610 pr. 8. oktober 2015).

Endvidere vedlagde de en beskrivelse af behandlingen udfærdiget af speciallægen i Tyskland, samt en udskrift af en journal fra afdeling , Sygehus 1, hvoraf fremgår, at derfra den 12. august 2014 blev henvist til Klinik med henblik på et nyt korset.

Region gav ved afgørelse af 15. januar 2016 og afslag på refusion med den begrundelse, at behandlingen i Danmark er højt specialiseret og kræver indlæggelse, hvorfor og skulle have søgt om forhåndsgodkendelse, inden fik behandlingen i Tyskland. Da Region kunne tilbyde rettidig behandling, ville regionen ikke have givet forhåndsgodkendelse til behandlingen i Tyskland.

og klagede den 11. februar 2016 til styrelsen over Region s afgørelse. De har skrevet, at speciallæge vurderede, at den korsetbehandling, som fik i Danmark, ikke var tilstrækkelig, og at han derfor fandt grundlag for behandling med et Chêneau-korset 23 timer i døgnet. De har også skrevet, at behandlingen i Tyskland foregår ambulant, og at der ikke er nogen medicinsk begrundelse for, at barn og forældre tilbydes indlæggelse i forbindelse med korsetbehandling i Danmark. Således behandler man på Sygehus 2 også uden indlæggelse. De bestrider desuden, at korsetbehandling i Danmark er sygehusbehandling og henviser blandt andet til, at det i Danmark ikke er en læge, som deltager i selve udarbejdelsen af og tilpasning af korsettet, men derimod udelukkende bandagister ved klinik .

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Refusion til og

Styrelsen kan oplyse, at der ved sygehusbehandling i denne sammenhæng forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Det fremgår som nævnt af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, i sygehusbekendtgørelsen.

Det er styrelsens opfattelse, at korsetbehandling for skoliose i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at al korsetbehandling i Danmark reelt sker i sygehusregi. Behandling i speciallægepraksis ville indebære, at patienten selv skulle betale for korsettet, og sker derfor ikke.

og har anført, at Klinik , som laver selve korsettet, er en privat behandlingsklinik.

Region har oplyst, at det er sygehuset – i dette tilfælde Sygehus 1 – som betaler Klinik for at lave et korset, når patienten er henvist dertil af sygehuset.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at den del af behandlingen, som sker hos Klinik , er en del af sygehusbehandlingen.

Afgørelsen af, om og er berettiget til refusion af deres udgifter til s korsetbehandling i Tyskland, skal derfor foretages efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Henvisningskravet

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Region skrev i sin afgørelse af 15. januar 2016, at opfyldte henvisningskravet, fordi hun allerede i Danmark var henvist og havde påbegyndt et behandlingsforløb på Sygehus 1.

Det er imidlertid styrelsens opfattelse, at ikke var henvist til sygehusbehandling.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at var udredt på Sygehus 1, og at Sygehus 1 havde ordineret korsetbehandling, hvorefter fik udleveret et korset fra Klinik . Hun havde seneste kontrol på Sygehus 1 den 24. maj 2015, hvor der sås bedring i kurven. Den 1. september 2015 ringede til Sygehus 1 for at fremskynde en planlagt kontrol, og der blev planlagt røntgenundersøgelse den 5. oktober 2015 og ambulant besøg den 9. oktober 2015. Familien udeblev fra røntgenundersøgelsen, og den 6. oktober 2015 ringede og aflyste tiden i ambulatoriet. På ansøgningstidspunktet var der planlagt et nyt ambulant besøg den 11. december 2015. 

havde således allerede fået iværksat behandling på sygehus, og hovedparten af behandlingen var gennemført. Det er derfor styrelsens opfattelse, at hun ikke var henvist til ny sygehusbehandling, da og søgte behandling til hende i Tyskland. Det forhold, at fortsat var i et kontrolforløb på Sygehus 1, da og søgte behandling til i Tyskland, kan ikke føre til en anden opfattelse.

Det er styrelsens praksis i sager om refusion af udgifter, som personer har haft til behandling i andre EU-/EØS-lande, at patienten kan anses for at være henvist til behandling, når patienten er udredt på et offentligt dansk sygehus, og man dér har fundet grundlag for, at patienten skal behandles, men endnu ikke har iværksat behandlingen. I dette tilfælde har det offentlige sygehus endnu ikke haft udgifter til patientens behandling. Patienten kan derfor, hvis betingelserne herfor i øvrigt er opfyldt, ”tage vurderingen af, at der skal foretages behandling med” til et andet EU-/EØS-land, hvis patienten i stedet ønsker at modtage behandlingen dér. Når behandling allerede

er

iværksat og hovedparten heraf er gennemført i Danmark, kræver det efter styrelsens opfattelse en ny, egentlig henvisning af patienten, for at patienten igen kan anses for at være henvist til sygehusbehandling.

Det er styrelsens opfattelse, at EU-retten ikke kan tages til indtægt for, at en patient har ret til at modtage behandling for det offentliges regning to gange med udgangspunkt i den samme henvisning. Reglerne forudsættes således ikke at påføre en medlemsstat udgifter, som den ikke ville have haft, hvis patienten blev behandlet i sit medlemsland.

Styrelsen kan hertil oplyse, at et af formålene med en henvisning er at sikre, at en anden læge end den læge, som skal behandle en patient, har fundet grundlag for, at patienten skal have behandling.

Styrelsen har lagt vægt på, at der ikke foreligger en ny henvisning af til sygehusbehandling.

Allerede fordi således ikke var henvist til sygehusbehandling, da og søgte behandling til hende i Tyskland, er og ikke berettigede til at få refusion af de udgifter, som de havde til behandlingen.

På denne baggrund tiltræder styrelsen med ændret begrundelse den afgørelse, som blev truffet af Region den 15. januar 2016 om afslag på refusion af og s udgifter til s behandling i Tyskland.

ooo00ooo

Kommentarer fra af 12. april 2016, er indgået i styrelsens vurdering af sagen.

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 89 a. Regionsrådet yder refusion af patienters udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU-/EØS-land.

Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om og vilkår for regionsrådets refusion af udgifter i medfør af stk. 1. Ministeren fastsætter desuden regler om begrænsning af retten til refusion i medfør af stk. 1 som følge af tvingende almene hensyn m.v.

 

Bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v.:

§ 31. Regionsrådet skal refundere patienters udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land, jf. dog stk. 2-4.

Stk. 2. Regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.

Stk. 3. Regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter stk. 1 er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling efter reglerne i § 11, stk. 1 og 2, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. Regionsrådet kan efter en konkret vurdering yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, jf. stk. 3, når omstændighederne taler derfor.

Stk. 5. For visse sygehusbehandlinger er retten til refusion betinget af regionsrådets forhåndsgodkendelse, jf. nærmere reglerne i §§ 33-35.

Stk. 6. Ved sygehusbehandling efter reglerne i dette kapitel forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Forhåndsgodkendelse af refusion af udgifter til visse sygehusbehandlinger

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling ikke er påkrævet

§ 32. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land efter § 31 kan rettes til regionsrådet forud for behandlingen.

Stk. 2. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion efter stk. 1 senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling er påkrævet

§ 33. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter § 31 skal rettes til regionsrådet forud for behandlingen, såfremt behandlingsbehovet ikke er akut, og såfremt behandlingen er opført på en af Sundhedsstyrelsen offentliggjort liste, jf. § 34.

Stk. 2. Hvis betingelserne for forhåndsgodkendelse efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger med senere ændringer eller Det Blandede EØS-udvalgs afgørelse nr. 76/2011 af 1. juli 2011 om ændring af bilag VI (social sikring) og protokol 37 til EØS-aftalen er opfyldt, giver regionsrådet forhåndsgodkendelsen i overensstemmelse hermed, medmindre patienten anmoder om andet.

Stk. 3. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Stk. 4. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land forud for behandlingen, jf. stk. 1, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten at afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen, eller regionen ikke efter reglerne i § 35 kunne have givet afslag på ansøgning. Regionsrådet kan endvidere yde refusion, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

§ 34. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, jf. § 33.

Stk. 2. De i stk. 1 nævnte behandlinger skal opfylde et af nedenstående kriterier:

1) Behandlingen kræver planlægning med det formål at sikre, at der i Danmark er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og behandlingen indebærer enten sygehusindlæggelse mindst en nat, eller kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr.

2) Behandlingen udgør en særlig risiko for patienten eller befolkningen.

3) Behandlingen ydes af en sundhedstjenesteyder, der i det enkelte tilfælde kan give anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår kvaliteten og sikkerheden af sundhedsydelsen, med undtagelse af sundhedsydelser, der er underlagt en EU-lovgivning, der sikrer et mindsteniveau for sikkerhed og kvalitet.

§ 35. Regionsrådet kan kun afslå ansøgninger om refusion af udgifter til sygehusbehandling omfattet af § 34, stk. 1, af følgende grunde:

1) Regionsrådet kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

2) Patienten vil i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kan betragtes som acceptabel, idet der tages hensyn til den ønskede behandlings mulige gavn for patienten.

3) Befolkningen vil med rimelig vished blive udsat for en væsentlig sikkerhedsrisiko som følge af den pågældende behandling.

4) Den pågældende behandling leveres af en sundhedstjenesteyder, som giver anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår standarder for sundhedsydelsernes kvalitet og patientsikkerheden, herunder bestemmelser om tilsyn.

Refusionsbeløbet

§ 38. Regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster.

Stk. 2. Refusion af udgifter til sygehusbehandling efter stk. 1, kan ikke overstige personens faktiske udgifter.

Afgørelseskompetence

Afgørelseskompetence

§ 39. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling efter § 31 skal rettes til regionsrådet i bopælsregionen, jf. dog stk. 2 - 4.

Stk. 2. For personer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 1 træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt det særlige sundhedskort til den sikrede, er beliggende.

Stk. 3. For pensionister og deres familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i pensionistens seneste bopælsregion.

Stk. 4. For grænsearbejderes familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt grænsearbejderens særlige sundhedskort, er beliggende.

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

§ 40. Ved ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33 forud for behandling skal der medfølge følgende oplysninger:

1) kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, jf. § 31, stk. 3,

2) patientens tilladelse til, at regionsrådet kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurdering af ansøgningen,

3) beskrivelse af det udenlandske behandlingssted af den behandling, som ansøgningen omfatter,

4) pristilbud fra det udenlandske sygehus,

5) dato for behandlingen på det udenlandske sygehus,

6) for de under § 37, stk. 1, nr. 1, anførte personer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens særlige sundhedskort,

7) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte pensionister og deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort og

8) for de under § 37, stk. 1, nr. 2 anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort.

Stk. 2. En patient, der har fået godkendt ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33, skal for at få udbetalt refusionen efter § 31, indsende følgende oplysninger til regionsrådet:

1) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som patienten har modtaget,

2) specificeret og kvitteret regning, og

3) oplysninger til brug for udbetalingen.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 1638 af 26. december 2013:

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…,

16) refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i §§ 76 og 89 a i sundhedsloven eller.

….