Patient havde ikke ret til refusion, da den behandling han fik i Tyskland var grundlæggende forskellig fra den behandling, som tilbydes på offentlige sygehuse i Danmark

Styrelsen for Patientsikkerhed finder, at Region <****> ikke har overtrådt sundhedslovens § 88, stk. 2, idet <****> blev tilbudt forundersøgelse inden for de maksimale ventetider. Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder Region <****>s afgørelse af 29. september 2014 om afslag på refusion af <****>s udgifter til behandling i Tyskland. <****> har ikke ret til refusion af sine behandlingsudgifter.

Klagen

Advokat søgte på vegne af den 6. december 2013 Region om refusion af hans udgifter til en operation for prostatakræft i Tyskland. Region gav ved afgørelse af 29. september 2014 afslag herpå.

Advokat klagede den 24. oktober 2014 til daværende Patientombuddet (nu Styrelsen for Patientsikkerhed) over Region s afgørelse. Advokat klagede også over, at Region ikke havde overholdt de maksimale ventetider, som gælder ved behandlingen af kræftsygdomme.

Begrundelse

Hændelsesforløb

Den 23. august 2013 blev undersøgt på Sygehus . Han var henvist dertil den 10. juli 2013 af sin praktiserende læge med forhøjede PSA-tal og mistanke om prostatakræft. Det blev vurderet, at han skulle have foretaget en biopsi af prostata. Biopsien blev taget den 4. september 2013.

 

Den 11. september 2013 blev oplyst om, at biopsien viste prostatakræft i to af 10 biopsier, og der blev planlagt et videre udredningsforløb i form af en knogleskintigrafi (PET/CT-scanning). Denne blev foretaget den 1. oktober 2013.

Den 21. oktober 2013 var til konsultation på Sygehus . En overlæge vurderede, at den videre udredning måtte afklares nærmere på en konference, og at han eventuelt skulle have en MR-scanning.

fortalte i den forbindelse, at han var startet i behandling i Tyskland, hvilken han ønskede at færdiggøre. Overlægen afsluttede herefter behandlingen af og informerede ham samtidigt om, at han kunne genhenvises, såfremt han ønskede videre behandling eller kontrol i Danmark.

Det fremgår af en udtalelse af 16. december 2013 fra afdeling , Sygehus , til Region , at den 21. oktober 2013 blev oplyst om, at såfremt MR-scanningen var uden tegn på metastaserende sygdom, ville han kunne tilbydes en operation indenfor 14 dage. Først herefter oplyste , at han allerede havde fået foretaget en MR-scanning i Tyskland den 27. september 2013. Denne skulle angiveligt frikende ham for metastaserende sygdom. På dette grundlag kunne en ny MR-scanning undlades, og blev derfor tilbudt operation indenfor 14 dage. Han ønskede dog ikke en operation med fuldstændig fjernelse af prostata, men i stedet en eksperimentel behandling i Tyskland.

Den 26. november 2013 fik fjernet tumoren i prostata ved en operation (IRE-behandling/irreversible elektroporation) på Institut i , Tyskland.

Advokat søgte på vegne af den 6. december 2013 Region om refusion af hans udgifter i forbindelse med hans behandling. I ansøgningen er det angivet, at han fik foretaget to forundersøgelser i med henblik på udelukkelse af metastaser og en patologisk undersøgelse. Vedlagt ansøgningen var i alt fire regninger fra behandling foretaget den 27. september samt den 10. og 11. oktober 2013, som beløb sig til i alt 13.873,45 € svarende til 103.485,54 kr. (kurs 7,4595 pr. 11. oktober 2013). Det fremgår af ansøgningen, at selve IRE-behandlingen kostede 12.000-15.000 €. Faktura for denne behandling var endnu ikke modtaget. Herudover var der planlagt en MRI-scanning den 8. januar 2014 til en pris af ca. 2.300 €. Endvidere havde haft omkostninger til transport og ophold for sig selv og en ledsager på i alt ca. 18.000,00 kr.

Det fremgår videre af ansøgningen, at overlægen den 21. oktober 2013 havde udtrykt usikkerhed med hensyn til, om der var metastaser i ribbenene og derfor foreslog, at fik foretaget en MR-scanning, når der var plads. Overlægen beklagede den alt for lange ventetid, der havde været i undersøgelsesforløbet og ytrede forståelse for, at havde fået foretaget undersøgelser i Tyskland grundet den lange ventetid i Danmark. Han fik under samtalen tilbudt en total fjernelse af prostata samt tilbud om MR-scanning, men der kunne intet oplyses tidsmæssigt.

I ansøgningen er det videre understreget, at allerede ved den første samtale efter biopsien den 11. september 2013 fik oplyst, at han var angrebet af en aggressiv cancerform. Han meddelte, at han ønskede at blive MR-scannet i på grund af Sygehus s lange ekspeditions- og ventetider. Grundet sygdommens livstruende karakter ønskede han hurtig behandling. Klinikken i er specialiseret i at fjerne tumorer i prostata med IRE-behandling. s tumor var på ca. 2 mm., og han fik i Danmark stillet et behandlingstilbud i udsigt, der indebar en radikal fjernelse af prostata, hvilket han imidlertid ikke ønskede grundet bivirkningerne, og fordi der eksisterer et mindre vidtrækkende operativt indgreb, der kan fjerne den ondartede tumor, uden at prostatakirtlen helt fjernes. Dertil kommer, at en sådan radikal fjernelse af prostata ikke er en nervebesparende operation.

Advokat skrev på vegne af til Region den 31. januar 2014 efter at være blevet partshørt over en udtalelse fra direktionen på Sygehus . Advokaten anførte blandt andet, at ikke udeblev fra en tid den 22. juli 2013, at han oplevede for lang ventetid i forløbet på Sygehus , og at han derfor med rette kontaktede den tyske klinik. Desuden er det anført, at den 8. januar 2014 blev erklæret rask efter en MRI-scanning.

Den 29. september 2014 afslog Region at yde refusion af s udgifter til behandling i Tyskland. Regionen lagde vægt på, at den relevante behandling ifølge danske og udenlandske retningslinjer i s situation var operativ fjernelse af prostata inklusiv tilstødende lymfeknuder, og at IRE-behandling ikke udføres i Danmark. Betingelserne for at få ret til refusion efter sygehusbekendtgørelsens § 31 var derfor ikke opfyldt.

Regionen forholdt sig i afgørelsen ligeledes til, om de maksimale ventetider for kræftbehandling, som angivet i sundhedslovens § 88, var overholdt, ligesom regionen forholdt sig til klagen over, at ikke var blevet orienteret om second opinion-ordningen (Sundhedsstyrelsens ekspertpanel). Disse to klagepunkter samt hans klage over manglende information om bivirkninger forud for biopsien den 4. september 2013 blev i øvrigt oversendt til daværende Patientombuddet.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn traf afgørelse den 13. november 2015 og fandt, at de pågældende læger ikke havde overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16, ved informationen forud for biopsien, ligesom nævnet fandt, at der ikke i perioden fra september og oktober 2013 var indikation for at oplyse om muligheden for vurdering ved Sundhedsstyrelsens ekspertpanel, idet han i perioden var i et behandlingsforløb på Sygehus .

Sundhedslovens regler om maksimale ventetider

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 88, stk. 1, at regionsrådet i bopælsregionen yder behandling ved sit sygehusvæsen inden for den af Sundhedsstyrelsen fastsatte ventetid til patienter, der lider af livstruende sygdomme, for hvilke Sundhedsstyrelsen har fastsat maksimale ventetider til behandling. De nærmere regler er fastsat i bekendtgørelse nr. 1749 af 21. december 2006 om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v., jf. sundhedslovens § 88, stk. 6.

Det fremgår af sundhedslovens § 88, stk. 2, og bekendtgørelsens § 7, stk. 2, at et sygehus i bopælsregionen, senest 8 hverdage efter, at det har modtaget en henvisning af en patient til undersøgelse for en livstruende sygdom, skal meddele patienten, om vedkommende kan tilbydes behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid på bopælsregionens sygehuse eller på et andet sygehus, som regionsrådet har indgået aftale med. Hvis dette gør sig gældende, skal patienten have meddelt en dato for forundersøgelsen.

Endvidere fremgår det af sundhedslovens § 88, stk. 2, og bekendtgørelsens § 8, stk. 1, at bopælsregionen, hvis den ikke kan tilbyde patienten behandling på sine egne sygehuse inden for den fastsatte maksimale ventetid, skal tilbyde patienten henvisning til et sygehus i en anden region, et privat sygehus her i landet eller et sygehus i udlandet, som kan tilbyde behandlingen inden for den fastsatte maksimale ventetid.

 

Forundersøgelse

Det følger af bekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 1, jf. § 2, stk. 1, at en patient med prostatakræft skal tilbydes forundersøgelse 2 uger fra den dato, hvor sygehuset har modtaget lægehenvisning til forundersøgelse, til den dato sygehuset har tilbudt at påbegynde forundersøgelse, jf. dog stk. 2.

Sygehus modtog ifølge udtalelsen derfra af 17. december 2013 henvisningen den 10. juli 2013. blev tilbudt forundersøgelse den 22. juli 2013, hvilket er mindre end 2 uger efter henvisningstidspunktet. Det forhold at efter det oplyste i brev af 31. januar 2014 var på ferie og derfor ikke modtog indkaldelsen, kan ikke føre til et andet resultat.

Videre behandling

Styrelsen kan oplyse, at der med hjemmel i sundhedslovens § 88 – udover reglerne om forundersøgelse – alene er fastsat maksimale ventetider for operation og medicinsk behandling af kræft samt for strålebehandling og efterbehandling af kræft. Fristen herfor regnes fra det tidspunkt, hvor patienten har henholdsvis samtykket til operation/medicinsk behandling, henholdsvis hvor den relevante afdeling har modtaget en henvisning til strålebehandling/efterbehandling.

Den 21. oktober 2013 afslog behandling i Danmark i form af en operation inden 14 dage og oplyste, at han i stedet ønskede behandling i Tyskland og blev derfor afsluttet på Sygehus . Bekendtgørelsens regler om en maksimal ventetid på operation på 2 uger, jf. § 3, stk. 2, finder derfor ikke anvendelse.

Styrelsen kan i øvrigt oplyse, at der ikke på det tidspunkt, hvor blev udredt, fandtes regler for, hvor langt udredningsforløbet måtte være, herunder ventetider for udførelsen af de enkelte undersøgelser.

Styrelsen kan endeligt oplyse, at der ikke findes regler om maksimal ventetid på prøvesvar. Det forhold, at fik svar den 11. september 2013 på biopsi taget den 4. september 2013, og det forhold, at han først den 21. oktober 2013 fik svar på PET/CT-scanningen foretaget den 1. oktober 2013, er således ikke omfattet af sundhedslovens § 88.

Fra 1. september 2013 har en patient som udgangspunkt ret til at blive udredt inden for en måned. Hvis dette ikke kan lade sige gøre, skal der udfærdiges en plan for udredningsforløbet, eller som minimum for den næste planlagte undersøgelse. Denne ret gjaldt imidlertid ikke for , da han var henvist til udredning inden den 1. september 2013.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Refusion af udgifter til operation for kræft i prostata 

Lovvalg

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for klinisk onkologi af 28. maj 2013, som var gældende på tidspunktet for s behandling i , at kræftbehandling i Danmark udelukkende er sygehusbehandling. Videre fremgår det af dagældende specialevejledning for urologi af 12. oktober 2011, som ligeledes var gældende på tidspunktet for s behandling i , at kurativ behandling af prostatacancer (radikal prostatektomi) foretages på højt specialiseret niveau. Videre fremgår det, at der kun er få urologiske speciallægepraksis. Disse foretager en lille andel af den primære diagnostik af basisurologiske sygdomme som hæmaturi, vandladningsforstyrrelser, PSA-forhøjelse, erektiv dysfunktion og skrotale sygdomme samt mindre operationer i lokal anæstesi som fx sterilisationer.

Styrelsen finder på denne baggrund, at operation for prostatacancer i Danmark kun udføres på sygehuse. Denne sag skal derfor afgøres efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen. 

Henvisning

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

vedlagde ikke en henvisning til sin ansøgning om refusion, men en kopi af sin journal fra Sygehus , hvoraf det fremgår, at han den 21. oktober 2013 blev afsluttet, da han ønskede behandling i Tyskland.

Det er styrelsens opfattelse, at kan anses for at være henvist, uanset at han selv afslog den tilbudte operation. Styrelsen har herved lagt vægt på, at det er utvivlsomt, at han fortsat var behandlingskrævende på det tidspunkt, hvor han tog til Tyskland for at blive opereret. Det forhold, at der foreligger en aktuel lægelig vurdering af behandlingsbehovet medfører efter styrelsens opfattelse, at han skal stilles, som om han var henvist. 

Samme eller lignende behandling

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 2, at regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.

Styrelsen finder, at den operation, som søgte om refusion af sine udgifter til, ikke er samme behandling, som tilbydes i Danmark.

Styrelsen kan hertil oplyse, at elektroporation ikke tilbydes i Danmark til behandling af prostatakræft. 

En patient kan også - efter omstændighederne - være berettiget til refusion, selv om den behandling, som patienten har modtaget i et andet EU-/EØS-land, ikke er præcis den samme, som patienten kunne tilbydes i Danmark. Det skyldes, at der i Danmark i sygehusvæsenet ikke findes en udtømmende liste over, hvilke behandlinger der tilbydes. Hvis den behandling, som patienten har modtaget i det andet EU-/EØS-land, er inden for samme kategori og med samme, eller bedre, grad af virkning, som den behandling, der tilbydes i sygehusvæsenet i Danmark, vil patienten ligeledes være berettiget til refusion.

Det fremgår af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at der ved vurderingen af ”eller lignende behandling” blandet andet kan lægges vægt på karakteren af de valgte behandlinger og forhold omkring behandlingen sammenlignet med de behandlingstilbud, som tilbydes i Danmark. At der skal være tale om den samme eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, indebærer, at der tages udgangspunkt i serviceniveauet i det offentlige, danske sygehusvæsen.

Det er styrelsens opfattelse, den operation, som søgte om refusion af sine udgifter til, ikke kan kategoriseres som lignende den behandling, som tilbydes i Danmark. Operationen, som fik i Tyskland, indebærer behandling med højfrekvent strøm gennem elektroder, der placeres direkte i kræftsvulsten i prostata, hvorefter cellerne dør, hvorimod den kurative behandling for prostatakræft, man ville tilbyde i det danske sygehusvæsen, ville være fjernelse af prostata eller stråling. Det fremgår af Dansk Urologisk Cancer Gruppes nationale kliniske retningslinjer fra 2014. Behandling med elektroporation er en eksperimentel behandling. Der foreligger kun et randomiseret studie, som inkluderede 200 patienter, hvor otte europæiske centre har deltaget. Behandlingen er ny og første gang beskrevet i 2014, så de patienter, som har fået behandlingen, er ikke fulgt tilstrækkeligt længe til, at man kan sige noget  om senkomplikationer, recidiv, overlevelse og død. Efter styrelsens opfattelse er det derfor ikke muligt at sige noget om behandlingens virkning i forhold til virkningen af fjernelse af prostata.

Behandlingen, som fik i Tyskland, er efter styrelsens opfattelse grundlæggende forskellig fra den behandling, man tilbyder for samme lidelse på offentlige sygehuse i Danmark.

har derfor ikke ret til refusion.

På denne baggrund tiltræder styrelsen den afgørelse, som blev truffet af Region den 29. september 2014 om afslag på refusion af s udgifter til behandling i Tyskland.

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 88. Til patienter, der lider af livstruende sygdomme, for hvilke Sundhedsstyrelsen har fastsat maksimale ventetider til behandling, yder regionsrådet i bopælsregionen behandling ved sit sygehusvæsen inden for den af Sundhedsstyrelsen fastsatte ventetid.

Stk. 2. Bopælsregionsrådet skal senest 8 hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning af en patient, meddele patienten, om regionsrådet kan tilbyde behandling ved sit sygehusvæsen inden for den fastsatte maksimale ventetid, og i bekræftende fald meddele patienten en dato for forundersøgelsen. Såfremt regionsrådet i bopælsregionen ikke er i stand til at tilbyde behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid, skal patienten om muligt tilbydes behandling på et sygehus i en anden region, på et privat sygehus her i landet eller på et sygehus i udlandet, som kan tilbyde behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid.

Stk. 3. Kan regionsrådet i bopælsregionen ikke tilvejebringe et behandlingstilbud som nævnt i stk. 2, skal regionsrådet, hvis patienten ønsker det, hurtigst muligt meddele det til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen henviser herefter om muligt patienten til behandling på et sygehus i en anden region eller på et privat sygehus her i landet eller på et sygehus i udlandet. Sundhedsstyrelsen kan i særlige tilfælde pålægge et offentligt sygehus her i landet at varetage behandling af patienten.

Stk. 4. Kan Sundhedsstyrelsen ikke tilvejebringe et behandlingstilbud efter stk. 3, og finder patienten selv et privat sygehus her i landet eller i udlandet, der kan foretage den behandling, som patienten er henvist til, ydes der tilskud til denne behandling svarende til den gennemsnitlige udgift til en tilsvarende behandling på et dansk offentligt sygehus, dog højst svarende til den faktiske betaling for behandlingen. Der kan ikke ydes tilskud efter denne bestemmelse til alternativ behandling eller til behandling, der har forskningsmæssig eller eksperimentel karakter.

Stk. 5. Pligten til at henvise patienter til behandling efter stk. 2 og 3 gælder dog ikke til sygehus, hvor Sundhedsstyrelsen skønner, at behandlingstaksten er urimeligt høj, eller at udgifterne til befordring og ophold er uforholdsmæssigt høje.

Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om adgangen til behandling og regionsrådenes forpligtelser efter stk. 2-5.

 

§ 89 a. Regionsrådet yder refusion af patienters udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU-/EØS-land.

Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om og vilkår for regionsrådets refusion af udgifter i medfør af stk. 1. Ministeren fastsætter desuden regler om begrænsning af retten til refusion i medfør af stk. 1 som følge af tvingende almene hensyn m.v.

 

Bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v.:

§ 31. Regionsrådet skal refundere patienters udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land, jf. dog stk. 2-4.

Stk. 2. Regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.

Stk. 3. Regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter stk. 1 er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling efter reglerne i § 11, stk. 1 og 2, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. Regionsrådet kan efter en konkret vurdering yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, jf. stk. 3, når omstændighederne taler derfor.

Stk. 5. For visse sygehusbehandlinger er retten til refusion betinget af regionsrådets forhåndsgodkendelse, jf. nærmere reglerne i §§ 33-35.

Stk. 6. Ved sygehusbehandling efter reglerne i dette kapitel forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Forhåndsgodkendelse af refusion af udgifter til visse sygehusbehandlinger

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling ikke er påkrævet

§ 32. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land efter § 31 kan rettes til regionsrådet forud for behandlingen.

Stk. 2. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion efter stk. 1 senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling er påkrævet

§ 33. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter § 31 skal rettes til regionsrådet forud for behandlingen, såfremt behandlingsbehovet ikke er akut, og såfremt behandlingen er opført på en af Sundhedsstyrelsen offentliggjort liste, jf. § 34.

Stk. 2. Hvis betingelserne for forhåndsgodkendelse efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger med senere ændringer eller Det Blandede EØS-udvalgs afgørelse nr. 76/2011 af 1. juli 2011 om ændring af bilag VI (social sikring) og protokol 37 til EØS-aftalen er opfyldt, giver regionsrådet forhåndsgodkendelsen i overensstemmelse hermed, medmindre patienten anmoder om andet.

Stk. 3. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Stk. 4. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land forud for behandlingen, jf. stk. 1, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten at afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen, eller regionen ikke efter reglerne i § 35 kunne have givet afslag på ansøgning. Regionsrådet kan endvidere yde refusion, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

§ 34. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, jf. § 33.

Stk. 2. De i stk. 1 nævnte behandlinger skal opfylde et af nedenstående kriterier:

1) Behandlingen kræver planlægning med det formål at sikre, at der i Danmark er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og behandlingen indebærer enten sygehusindlæggelse mindst en nat, eller kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr.

2) Behandlingen udgør en særlig risiko for patienten eller befolkningen.

3) Behandlingen ydes af en sundhedstjenesteyder, der i det enkelte tilfælde kan give anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår kvaliteten og sikkerheden af sundhedsydelsen, med undtagelse af sundhedsydelser, der er underlagt en EU-lovgivning, der sikrer et mindsteniveau for sikkerhed og kvalitet.

§ 35. Regionsrådet kan kun afslå ansøgninger om refusion af udgifter til sygehusbehandling omfattet af § 34, stk. 1, af følgende grunde:

1) Regionsrådet kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

2) Patienten vil i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kan betragtes som acceptabel, idet der tages hensyn til den ønskede behandlings mulige gavn for patienten.

3) Befolkningen vil med rimelig vished blive udsat for en væsentlig sikkerhedsrisiko som følge af den pågældende behandling.

4) Den pågældende behandling leveres af en sundhedstjenesteyder, som giver anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår standarder for sundhedsydelsernes kvalitet og patientsikkerheden, herunder bestemmelser om tilsyn.

Refusionsbeløbet

§ 38. Regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster.

Stk. 2. Refusion af udgifter til sygehusbehandling efter stk. 1, kan ikke overstige personens faktiske udgifter.

Afgørelseskompetence

Afgørelseskompetence

§ 39. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling efter § 31 skal rettes til regionsrådet i bopælsregionen, jf. dog stk. 2 - 4.

Stk. 2. For personer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 1 træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt det særlige sundhedskort til den sikrede, er beliggende.

Stk. 3. For pensionister og deres familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i pensionistens seneste bopælsregion.

Stk. 4. For grænsearbejderes familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt grænsearbejderens særlige sundhedskort, er beliggende.

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

§ 40. Ved ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33 forud for behandling skal der medfølge følgende oplysninger:

1) kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, jf. § 31, stk. 3,

2) patientens tilladelse til, at regionsrådet kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurdering af ansøgningen,

3) beskrivelse af det udenlandske behandlingssted af den behandling, som ansøgningen omfatter,

4) pristilbud fra det udenlandske sygehus,

5) dato for behandlingen på det udenlandske sygehus,

6) for de under § 37, stk. 1, nr. 1, anførte personer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens særlige sundhedskort,

7) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte pensionister og deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort og

8) for de under § 37, stk. 1, nr. 2 anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort.

Stk. 2. En patient, der har fået godkendt ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33, skal for at få udbetalt refusionen efter § 31, indsende følgende oplysninger til regionsrådet:

1) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som patienten har modtaget,

2) specificeret og kvitteret regning, og

3) oplysninger til brug for udbetalingen.

Bekendtgørelse nr. 1749 af 21. december 2006 om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v.:

§ 1.Denne bekendtgørelse omfatter maksimale ventetider for behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme og visse tilstande ved iskæmisk hjertesygdom.

Stk. 2. Kræftsygdomme, som kræver knoglemarvstransplantation, og hudkræft som ikke er modermærkekræft, er dog ikke omfattet af bekendtgørelsen.

§ 2.Ved livstruende kræftsygdomme forstås alle kræftsygdomme, jf. dog § 1, stk.   2.

Stk. 2. Ved visse tilstande ved iskæmisk hjertesygdom forstås iskæmisk hjertesygdom, hvor der er

1) påvist venstre hovedstammesygdom,

2) dokumenteret ustabil angina pectoris eller

3) angina pectoris smerter umiddelbart efter akut myokardieinfarkt.

Stk.   3. Ved behandling forstås forundersøgelse, behandling og efterbehandling, jf. Sundhedsstyrelsens retningslinier for behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme og iskæmisk hjertesygdom i bilag 1 og 2.

§ 3.Medmindre hensynet til patientens helbredstilstand tilsiger noget andet, gælder for behandling af kræftsygdomme følgende maksimale ventetider:

1) Til forundersøgelse: 2 uger fra den dato, hvor sygehuset har modtaget lægehenvisning til forundersøgelse, til den dato sygehuset har tilbudt 2. at påbegynde forundersøgelse, jf. dog stk.

2) Til operation: 2 uger fra den dato, hvor patienten på baggrund af information fra den behandlende sygehusafdeling om diagnose og behandlingsmuligheder m.v. har givet samtykke (informeret samtykke) til operation, til den dato sygehuset har tilbudt at foretage operation.

3) Til medicinsk behandling, som er primær behandling: 2 uger fra den dato, hvor patienten på baggrund af information fra den behandlende sygehusafdeling om diagnose og behandlingsmuligheder m.v. har givet samtykke (informeret samtykke) til medicinsk kræftbehandling, til den dato afdelingen har tilbudt at påbegynde behandling, og senest 4 uger fra den dato, hvor afdelingen har modtaget henvisning til behandling.

4) Til strålebehandling, som er primær behandling: 4 uger fra den dato, hvor den relevante sygehusafdeling har modtaget henvisning til strålebehandling, til den dato sygehuset har tilbudt at påbegynde behandling.

5) Til efterbehandling: 4 uger fra den dato, hvor den relevante sygehusafdeling har modtaget henvisning til efterbehandling, til den dato afdelingen har tilbudt at påbegynde behandling.

Stk. 2. For livmoderhalskræft er den maksimale ventetid til forundersøgelse 2 uger fra den dato, hvor sygehuset har modtaget lægehenvisning på baggrund af en histologisk diagnose fra en speciallæge i patologisk anatomi og cytologi med henvisningsdiagnosen neoplasma malignum cervicis uteri, til den dato sygehuset har tilbudt at påbegynde forundersøgelse.

§ 5.Har patienten afvist en af sygehuset tilbudt dato for behandling, som ligger inden for de i §§ 3-4 fastsatte maksimale ventetider, har patienten ikke ret til at få et nyt behandlingstilbud inden for denne maksimale ventetid. Bopælsregionen skal dog tilbyde patienten behandling hurtigst muligt derefter.

§ 7. Ansvaret for at tilbyde behandling inden for de fastsatte maksimale ventetider til patienter, der lider af livstruende sygdomme, påhviler bopælsregionen, jf. dog § 6.

Stk. 2. Senest 8 hverdage efter, at bopælsregionens sygehus har modtaget en henvisning af en patient til undersøgelse for en livstruende sygdom, skal sygehuset meddele patienten, om vedkommende kan tilbydes behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid på bopælsregionens sygehuse eller på et andet sygehus, som regionsrådet har indgået aftale med. I bekræftende fald skal patienten have meddelt en dato for forundersøgelsen.

§ 8.Er bopælsregionen ikke i stand til at yde behandling på sine egne sygehuse inden for den fastsatte maksimale ventetid, skal regionen tilbyde patienten henvisning til et sygehus i en anden region, et privat sygehus her i landet eller et sygehus i udlandet, som kan tilbyde behandlingen inden for den fastsatte maksimale ventetid.

Stk. 2. Bopælsregionen kan indgå aftale med et landsdelssygehus om, at dette sygehus skal henvise en patient til behandling på et sygehus i en anden region, et privat sygehus her i landet eller et sygehus i udlandet, som kan tilbyde en højt specialiseret behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid, hvis landsdelssygehuset ikke selv kan tilbyde behandling inden for de maksimale ventetider.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 1638 af 26. december 2013:

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…..

…..

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…,

16) refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i §§ 76 og 89 a i sundhedsloven eller.

….