Ret til forebyggende behandling samt implantatbåret protese, selvom patienten allerede havde en protese

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 15. januar 2016 om tilskud til tandpleje til <****>. <****> havde ret til tilskud til tandpleje i form af den ansøgte behandling samt forebyggende behandling.

Klagen

Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af den 15. januar 2016 afslag på tilskud til tandpleje. Styrelsen for Patientsikkerhed modtog den 8. februar 2016 s klage over Region s afgørelse.

Begrundelse

fik konstateret tonsilkræft, og han modtog i  den forbindelse kemobehandling samt strålebehandling i hoved- og halsregionen i 2014.

Den 6. november 2015 sendte sammen med sin tandlæge en ansøgning om tilskud til tandpleje til Region . Ansøgningen var vedlagt et behandlingsoverslag, hvoraf det fremgik, at han ansøgte om en implantatbåret protese til overkæben. blev den 17. december 2015 visiteret i tandplejen, hvor der blandt andet blev fundet nedsat spytsekretion.

Region gav den 15. januar 2016 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at s allerede forud for strålebehandlingen havde så dårlige tænder i overkæben, at de blev trukket ud, for at strålebehandlingen kunne blive påbegyndt. Der blev efterfølgende lavet en protese til overkæben, men da denne ikke fungerede optimalt, ansøgte han om en implantatbåret protese. Det blev hertil anført, at den ansøgte behandling ikke faldt under § 166, idet Region allerede én gang havde betalt for fremstillingen af en protese.

Styrelsen har bemærket, at Region i afgørelse af 15. januar 2016 begrundede afslaget af tilskud til tandpleje efter sundhedslovens § 166 med, at regionen allerede én gang har betalt for fremstillingen af en protese.

Efter en gennemgang af sagens materiale finder styrelsen ikke dokumentation for, at s første helprotese, som Region betalte, var betalt af regionen med hjemmel i sundhedslovens § 166.

Det er styrelsens vurdering, at Region ikke berettiget kan afvise tilskud til den ansøgte implantatbårne helprotese i overkæben efter sundhedslovens § 166, med henvisning til at regionen allerede har bevilliget en ydelse efter et andet regelsæt, hvis han opfylder betingelserne for at få tilskud til tandpleje efter sundhedslovens § 166.

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 23, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydelige dokumenterede tandproblemer. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen.

Det fremgår endvidere af bekendtgørelsens § 23, stk. 3, 1. pkt., at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

Det er på baggrund af ovenstående styrelsens opfattelse, at der kun er hjemmel til at yde tilskud til tandpleje, uanset hvilken behandling der er tale om, herunder også forebyggende behandling, såfremt strålebehandlingen har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Styrelsen kan oplyse, at regionen i de tilfælde, hvor en person opfylder betingelserne for at få tilskud til tandpleje, skal anlægge en helhedsvurdering af patientens samlede odontologiske status og prognose for tandsættet i forhold til valg af behandlingsmuligheder. Videre bør behandlingstiltaget medføre en blivende tandsundhedsgevinst for personen. Behandling af tandsættet udføres således svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.). Hertil kommer et odontologisk behov for forebyggende tiltag, som næsten altid er påkrævet i forbindelse med strålebehandling. Den konserverende behandling bør således suppleres af forebyggende behandling (afpudsning, tandrensning, kontrol, instruktion m.v.) f.eks. hver 3. måned, afhængig af behov. Det følger af vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv.

Det er som følge heraf styrelsens opfattelse, at regionen i helhedsvurderingen er forpligtet til at foretage en vurdering af personens behandlingsbehov og behandlingsmuligheder, uanset hvad indholdet af et eventuelt behandlingsforslag fra personen og dennes tandlæge måtte være. Det vil eksempelvis betyde, at regionen er forpligtet til at vurdere, om tilskudsbevillingen bør omfatte tilskud til tandpleje i form af forebyggende behandling, selvom der ikke specifikt er ansøgt herom.

Det er styrelsens vurdering, at s tandproblemer var betydelige på tidspunktet for Region s afgørelse den 15. januar 2016.

Styrelsen har lagt vægt på, at var tandløs i overkæben. Han havde en helprotese i overkæben, som han ikke længere kunne holde på plads, og han kunne ikke indtage føde på normal vis. Derudover led han af mundtørhed, og der kunne i underkæben ses knogletab på grund af parodontose.

Det er hertil styrelsens vurdering, at s tandproblemer, for så vidt angår behovet for en ny protese til overmunden, var en følge af strålebehandlingen.

Det er styrelsens vurdering, at s oprindelige behov for at få en helprotese til overkæben ikke skyldtes strålebehandling. Tænderne var allerede, inden strålebehandlingen blev påbegyndt, i dårlig stand på grund af caries og paradentose, hvilket resulterede i, at det enten var - eller snart ville være - nødvendigt med tandudtrækning.

Det er dog styrelsens vurdering, at lider af mundtørhed som følge af, at han fik strålebehandling, hvor strålefeltet omfattede de store spytkirtler.

Styrelsen har ved denne vurdering lagt vægt på, at den nedsatte spytproduktion og deraf følgende mundtørhed er dokumenteret i tandlægens og hospitalets journaler. Heraf følger, at der ikke var registreret mundtørhed før strålebehandlingen.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at på daværende tidspunkt ikke indtog medicin eller andet, der kunne forårsage mundtørheden.

Styrelsen har bemærket, at s tandlæge og Region var enige om, at helprotesens udformning var tilfredsstillende og korrekt udført. Der var dog uenighed mellem parterne om protesens evne til at sidde fast (retinere). og hans tandlæge angav, at protesen ikke kunne sidde fast, mens Region angav, at retentionen var tilfredsstillinde.

Styrelsen kan oplyse, at en helprotese i overmunden normalt sidder fast på gummerne og ganen ved hjælp af en tynd spytfilm/væskefilm mellem protesen og slimhinden. Det kan sammenlignes med to glasplader, som bedre klæber fast til hinanden, hvis der er vand mellem dem.

Da lider af mundtørhed, medfører det, at ”væskefilmen” mellem protesen og slimhinden mangler, hvilket forklarer, hvorfor protesen ikke kunne sidde fast, som den ellers skulle. Det vil resultere i, at ikke kan opnå normal funktion med en almindelig helprotese.

Styrelsen har lagt vægt på, at det af tandlægejournalen den 10. juli 2014 fremgår, at var meget tør i mundhulen. Helprotesen retinerede ok, hvis man tog xerostomien i betragtning, men måtte lime den fast.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at det af hospitalsjournalen den 18. november 2014 fremgår, at var generet af mundtørhed, og af at tænderne ikke sad, som de skulle.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at det af tandlægejournalen den 22. januar 2015 fremgår, at stadig led meget af mundtørhed, men at han for nu affandt sig med situationen.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at det af tandlægejournalen den 23. april 2015 fremgår, at havde problemer med protesen, og at man ville forsøge at lave en ny.

Styrelsen har lagt vægt på, at det af hospitalsjournalen den 15. juni 2015 fremgår, at havde problemer med af få helprotesen til at passe.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at det af hospitalsjournalen den 13. juli 2015 fremgår, at var henvist med henblik på vurdering af muligheden for implantatbehandling. Hertil fremgik, at han havde problemer med den første protese, idet der var svigtende retention og stabilitet. Efter flere forgæves tilpasningsforsøg, fik for egen regning en ny protese, som heller ikke gav optimale forhold, idet han ikke kunne tygge, og protesen faldt ud.

Hertil har styrelsen lagt vægt på, at det af tandlægejournalen den 3. august 2015 fremgår, at s tilstand vedrørende mundtørhed var uændret.

Videre har styrelsen lagt vægt på, at det af hospitalsjournalen den 23. september 2015 fremgår, at var generet af, at helprotesen ikke passede ordentligt, og at han havde udtalt tørhed i mund og hals.

Styrelsen har endelig lagt vægt på, at s tandlæge i følgebrevet til behandlingsoverslaget angav, at havde forsøgt at få protesen til at sidde fast med flere former for adhæsiv (”lim”), desværre uden godt resultat.

Det er derfor styrelsens samlede vurdering, at ikke kunne opnå tilfredsstillende funktion med en traditionel helprotese i overkæben, og at dette udgjorde et betydeligt tandproblem, som var forårsaget af, at havde nedsat spytsekretion, som følge af, at han var blevet strålebehandlet i hoved- og halsområdet.

Det er derfor styrelsens vurdering, at der i s tilfælde ikke kunne opnås acceptabel funktion med en almindelig helprotese, da denne ikke kunne retinere, hvorfor eneste mulighed for at skabe acceptabel funktion vil være at indsætte implantater, der kan holde protesen på plads. er efter styrelsens vurdering derfor berettiget til tilskud til tandpleje til den ansøgte behandling.

Derudover er det styrelsens vurdering, at har et odontologisk behov for forebyggende tiltag.

Dette er begrundet i, at havde betydelige dokumenterede tandproblemer, idet han led af mundtørhed som følge af, at han var blevet strålebehandlet i hoved- og halsområdet. Der er som følge heraf blandt andet øget risiko for caries i de resterende tænder. Der er derfor blandt andet behov for hyppige forebyggende kontrolundersøgelser hos egen tandlæge med henblik på at bevare de naturlige tænder.

På denne baggrund ændrer styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region den 15. januar 2016 og finder, at var berettiget til tilskud til tandpleje i form af den ansøgte behandling samt forebyggende behandling.

Region udsteder som følge heraf en tilskudsbevilling.

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.

stk. 4. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.

Bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje

§ 23. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af strålebehandling, jf. stk. 1, skal dokumenteres over for regionen via hospitalsjournaler, røntgenbilleder m.v. fra onkologiske afdelinger samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt. Der ydes ikke hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese.

Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.

Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevilling uden forhåndsgodkendelse.

Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionsrådet har godkendt støtte til.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…

12) tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,

…