En flyvelæge skal opbevare pilotens journal og meddele aktindsigt

Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere Klinik 1, tidligere Klinik 2, for håndteringen af s anmodning om aktindsigt i sin journal ultimo 2015. Styrelsen finder grundlag for at kritisere Klinik 1, tidligere Klinik 2, for opbevaringen af s journal ultimo 2015.

Sagsnummer:

16SPS46

Offentliggørelsesdato:

30. juni 2016

Juridisk tema:

Aktindsigt

Speciale:

Flyvelæge

Faggruppe:

Læger

Kategori:

Patientrettigheder

Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere Klinik 1, tidligere Klinik 2, for håndteringen af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal ultimo 2015. Styrelsen finder grundlag for at kritisere Klinik 1, tidligere Klinik 2, for opbevaringen af <****>s journal ultimo 2015.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke fik aktindsigt i sin journal, herunder EKG’er, da han bad om en sådan hos Klinik 1, tidligere Klinik 2, ultimo 2015.

Begrundelse

Styrelsen for Patientsikkerhed har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

Styrelsen gør indledningsvist opmærksom på, at Klinik 1, ifølge det oplyste havde lejet lokaler hos Klinik 2, men at flyvelægen ikke er ansat dér. Den pågældende figurerer ikke (længere) på Trafik- og byggestyrelsens oversigt over flyvelæger i Danmark. 

Hændelsesforløb

, som var pilot i privat regi og såkaldt privatflyver (class 2), var den 3. februar 2015 til en helbredsundersøgelse hos Klinik 1, tidligere Klinik 2, for at få udstedt et Medical Certificate. havde forinden underskrevet en anmodning om helbredsundersøgelse, og i den havde han oplyst, at han var fuldstændig rask og uden symptomer. 

Ifølge klinikkens udtalelse var undersøgelsen helt normal, inklusiv normalt EKG. Helbredsundersøgelsens resultat blev senere set og godkendt af en overlæge på Flyvemedicinsk Klinik.

Nogle måneder efter undersøgelsen fik for første gang hjertesymptomer. Han blev undersøgt og efterfølgende opereret for koronarlidelse. Klinikken meddelte herefter pr. mail den 28. oktober 2015, at han skulle indsende sit certifikat, da det ikke var gyldigt mere efter operationen.

Samme dag svarede , at han havde vanskeligt ved at forstå, at hans certifikat ikke var gyldigt, da hans blodforsyning til hjertet nu var væsentlig bedre, end da certifikatet blev fornyet. Han anmodede derfor om at få oplyst den hjemmel, som bemyndigede klinikken til at tilbagekalde s certifikat.

Klinikken svarede, også samme dag, at det var bekymrende, at var meddelt, at han var ”grounded”, men at han desuagtet stadig mente, at han havde et gyldigt certifikat. Klinikken anførte videre: ”At være grounded af medicinsk årsag er ensbetydende med at ens medical er suspenderet. Det lægebrev du har sendt mig viser at du har betydelig forsnævring i adskillige kar. Hvis det er rigtigt er din tilstand væsentlig værre end du tror. Jeg skal en SIDSTE gang bede dig indsende dit nu suspenderede medical”.

Ifølge klinikkens udtalelse til sagen overgav klinikken herefter sagen til Trafik- og Byggestyrelsens læge, da ikke ville acceptere, at hans certifikat ikke længere var gyldigt. Han klagede herefter til Trafikministeren.

Den 22. februar 2016 klagede til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Styrelsen kan oplyse, at det følger af § 5 i sundhedsloven, at behandling efter denne lov omfatter blandt andet undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Det fremgår af lovens § 6.

Det følger af §§ 1, stk. 1, og 2, stk. 1, i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, at Patientombuddet (nu Styrelsen for Patientsikkerhed) og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager over henholdsvis sundhedsvæsenets og autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed samt over de konkrete pligter, som sundhedsvæsenet og sundhedspersonerne skal overholde, for eksempel reglerne om aktindsigt og tavshedspligt.

Styrelsen kan videre oplyse, at der ved sundhedsfaglig virksomhed forstås traditionelle sundhedsfaglige opgaver som patientbehandling, journalføring, undersøgelse, diagnostik, behandling og pleje som nævnt i sundhedslovens § 5. Det kan være både i den primære eller sekundære sundhedssektor, i den private sektor eller inden for det socialretlige område. Behandling varetaget af eksempelvis pædagoger, psykoterapeuter og socialrådgivere vil ikke være omfattet af betegnelsen sundhedsfaglig virksomhed.

En forudsætning for, at Styrelsen for Patientsikkerhed eller disciplinærnævnet kan behandle en klage over sundhedsfaglig virksomhed, er, at den umiddelbart klageberettigede kan siges at have stået i et patientforhold til behandleren/det behandlende sted.

Styrelsen bemærker, at det af afsnit 2.1 i Trafikstyrelsens instruks for flyvelæger om helbredsgodkendelse og Medical Certificate af 13. august 2015 fremgår, at flyvelæger (AMEs) repræsenterer Trafik- og Byggestyrelsen (TBST) over for certifikatindehaveren. AMEs bør i kontakten med certifikatindehaveren være loyale over for TBST i omtale og fortolkning af love og bestemmelser vedrørende helbredskravene. I praksis indebærer dette, at AMEs skal være opmærksomme på, at det almindelige lægepatient-forhold ikke foreligger ved undersøgelserne. De undersøgende AMEs er i denne sammenhæng TBSTs kontrollant og ikke "advokat" for den undersøgte certifikatindehaver. AMEs skal i sin undersøgelse have fokus på flyvesikkerhed og tilsikre, at certifikatansøger/indehaver i alle henseender lever op til de helbredskrav, der er en forudsætning for at kunne virke i luftfart og ved civil flyvning.

Det er fra Trafik- og Byggestyrelsen oplyst til styrelsen, at flyvelægen i forbindelse med en helbredsundersøgelse undersøger piloten, ligesom flyvelægen udfører selvstændige undersøgelser som f.eks. EKG, som flyvelægen selv vurderer. Det pågældende afsnit i instruksen er indsat for at understrege, at flyvelægen er luftfartsvæsenets kontrollant, og at flyvelægens altovervejende hovedopgave er at sikre, at en pilot ikke flyver uden et gyldigt certifikat.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at den virksomhed, som klinik 1, tidligere Klinik 2, udøvede – uanset bemærkningen i instruksen - falder ind under definitionen på sundhedsfaglig virksomhed i klage- og erstatningslovens § 1, stk. 1, og dermed under styrelsens kompetence.

Aktindsigt i EKG

Det fremgår af s klage, at klinikken ikke har fremsendt de EKG'er, som bad om. Det fremgår ikke specifikt af klagen, hvornår han fremsatte sin anmodning om aktindsigt. Ligeledes fremgår det ikke af ovenstående mailkorrespondance, at emnet aktindsigt blev berørt.

Styrelsen har ved sin afgørelse lagt til grund, at anmodningen om aktindsigt blev fremsat ultimo 2015 efter s certifikat blev tilbagekaldt, da der herefter opstod uenighed om, hvorvidt vurderingen heraf var korrekt. Ligeledes har styrelsen lagt til grund, at ikke modtog et svar på sin anmodning om aktindsigt. Styrelsen har herved lagt vægt på, at klinikken ikke har anfægtet, at han fremsatte en anmodning om aktindsigt, eller i øvrigt har kommenteret hændelsestidspunktet. Det fremgår alene af klinikkens udtalelse vedrørende klagen over manglende aktindsigt, at klinikken har videregivet sagen til Trafik- og Byggestyrelsen, og at alle sagens akter derfor befinder sig der, hvorfra de kan rekvireres.

Styrelsen kan oplyse, at en patient har ret til aktindsigt i sin journal. Det følger af sundhedslovens § 37.

Styrelsen kan videre oplyse, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen, herunder også materiale, såsom lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for diagnose, behandling, observationer m.v. Retten til aktindsigt omfatter også ikke-optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i journalen, samt eventuel brevveksling med f.eks. andre myndigheder eller pårørende, som er tilført journalen som bilag. Det fremgår af vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger.

Styrelsen kan oplyse, at der snarest skal tages stilling til en anmodning om aktindsigt, jf. sundhedslovens § 38, stk. 1. Der skal inden 7 arbejdsdage efter patientens anmodning er modtaget, tages stilling til, om retten til aktindsigt skal begrænses efter § 37, stk. 2 og 3. Er anmodningen ikke imødekommet inden 7 arbejdsdage, skal patienten underrettes om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at klinikken burde have oplyst om, at han ikke kunne få en kopi af de pågældende EKG’er, da klinikken ikke længere havde dem i sin besiddelse. Det er hertil styrelens opfattelse, at en patient har krav på i almindelighed at få et svar på sin anmodning am aktindsigt - uanset om det er muligt at gennemføre selve aktindsigten. 

På denne baggrund finder styrelsen, at klinik 1, tidligere Klinik 2, handlede i strid med sundhedsloven ved håndteringen af s anmodning om aktindsigt i sin journal, herunder EKG’er, ultimo 2015.

Opbevaring af journalen

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af § 21, stk. 1, i autorisationsloven, at blandt andet læger skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Videre fremgår det af § 21, stk. 2, at Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

Således fremgår det af § 2, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013, at der ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. Optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, er også en del af patientjournalen. Vider fremgår det af § 2, stk. 2, at sundhedsfaglige erklæringer, diagrammer og hjælpeark, udskrivningsbreve (epikriser), hen- og tilbagevisninger, røntgenbilleder/beskrivelser, kliniske fotos, modeller samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, er omfattet af patientjournalen i det omfang de har betydning for behandling m.v. Endelig fremgår det af § 10, stk. 2, nr. 3, litra f, at resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. EKG, skal indeholdes i journalen, hvis det er relevant og nødvendigt.

Videre kan styrelsen oplyse, at det fremgår af § 24, stk. 1, i autorisationsloven, at oplysninger i patientjournalen ikke må slettes eller gøres ulæselige. Af § 25, stk. 1, fremgår det, at patientjournalen skal opbevares i mindst 10 år efter den seneste optegnelse i journalen, jf. dog stk. 2 og 3.

Som nævnt tidligere har klinikken oplyst til styrelsen, at klinikken har videregivet sagen til Trafik- og Byggestyrelsen, hvor alle sagens akter ligger.

Styrelsen bemærker, at det af afsnit 2.2 i den nævnte instruks fremgår, at flyvelægen skal opbevare EKG-udskrifter på personsagen i eget arkiv. Det fremgår af afsnit 2.5.3, at den udfyldte helbredsattest og andre supplerende undersøgelser indsendes i original sammen med en kopi af medical certificate til TBST. Den anden kopi opbevares i certifikatindehaverens journal hos AMEs.

Trafik- og Byggestyrelsen har til styrelsen oplyst, at flyvelægen har en selvstændig journalførings- og opbevaringsforpligtelse, og at ovenstående afsnit skal forstås således, at flyvelægen kan indsende originale undersøgelser til TBST og samtidigt selv beholde en kopi.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at der ikke var hjemmel til at oversende de pågældende dokumenter til Trafik- og Byggestyrelsen, og at det er i strid med reglerne om journalopbevaring, at oplysningerne ikke længere er tilgængelige i klinikken, uanset begrundelsen. Videre er det styrelsens opfattelse, at den for journalen ansvarlige flyvelæge bør sikre, at der forsat eksisterer et fuldstændigt eksemplar af journalen i klinikken, enten i kopi- eller original, og at det alene er én af disse, som lovligt kan oversendes til Trafik- og Byggestyrelsen i forbindelse med udstedelse og tilbagekald af certifikater.

På denne baggrund finder styrelsen, at Klinik 1, tidligere Klinik 2, handlede i strid med autorisationslovens regler ved opbevaringen af s journal.

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 37. Den, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet patientjournaler m.v., har på anmodning ret til aktindsigt heri. Patienten har endvidere på anmodning ret til på en let forståelig måde at få meddelelse om, hvilke oplysninger der behandles i patientjournalen m.v. efter 1. pkt., formålet hermed, kategorierne af modtagere af oplysningerne og tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer.

Stk. 2. En forældremyndighedsindehavers adgang til aktindsigt i en mindreårigs patientjournal m.v. efter stk. 1, jf. § 14, kan begrænses, i det omfang forældremyndighedsindehaverens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige, eller i det omfang det er nødvendigt til beskyttelse af væsentlige hensyn til forebyggelse, efterforskning og forfølgning af lovovertrædelser samt beskyttelse af vidner eller andre i sager om strafferetlig forfølgning.

Stk. 3. For optegnelser journalført før den 1. januar 2010 kan retten efter stk. 1 begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser.

§ 38. Den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for patientjournalerne m.v., afgør snarest efter modtagelse af en anmodning om aktindsigt i en patientjournal, om retten til aktindsigt skal begrænses efter § 37, stk. 2 og 3. En anmodning om aktindsigt skal færdigbehandles inden 7 arbejdsdage efter modtagelsen af anmodningen, medmindre dette på grund af f.eks. sagens omfang eller kompleksitet undtagelsesvis ikke er muligt. Den, der har anmodet om aktindsigt, skal i givet fald underrettes om grunden til fristoverskridelsen og om, hvornår anmodningen kan forventes færdigbehandlet.

Stk. 2. Aktindsigt kan enten gives elektronisk, eller ved at der gives adgang til gennemsyn af patientjournalen m.v. på stedet eller udleveres en afskrift eller kopi. Aktindsigten skal gives i den form, som den, der har fremsat anmodningen, ønsker. Dette gælder dog ikke, hvis det er umuligt eller meget vanskeligt eller der foreligger tungtvejende modhensyn.

Stk. 3. I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter stk. 1 og 2 er tillagt beføjelser, påhviler det overordnede ansvar for, at aktindsigt meddeles i overensstemmelse med loven, den driftsansvarlige myndighed.

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

§ 2. Ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. Optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, er også en del af patientjournalen.

Stk. 2. Omfattet af patientjournalen er sundhedsfaglige erklæringer, diagrammer og hjælpeark, udskrivningsbreve (epikriser), hen- og tilbagevisninger, røntgenbilleder/beskrivelser, kliniske fotos, modeller samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for behandling m.v.

Stk. 3. Biologiske præparater er ikke omfattet af patientjournalen.

Stk. 4. Patientjournalen skal af hensyn til patientsikkerheden danne grundlag for information og behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten, sikre kontinuitet i behandlingen samt danne grundlag for tilsyn.

§ 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.

Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.

Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

§ 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

§ 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks. :

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.

§ 14. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 2. Andre autoriserede sundhedspersoner end de af stk. 1 omfattede, skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5 og 6.

Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Stk. 6. Hvis optegnelser foretaget af faggrupper omfattet af stk. 2, er en del af en fælles tværfaglig elektronisk patientjournal, der også omfatter faggrupper efter stk. 1, skal optegnelserne opbevares i mindst 10 år.

Stk. 7. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en autoriserede sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi pågældende er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden autoriseret sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 15, stk. 2.

Stk. 8. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 1. Patientombuddet, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Patientombuddet kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.

Stk. 2. Patientombuddet træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV.