En afskrift af journalen kan være tilstrækkeligt for at imødekomme en patients anmodning om aktindsigt

Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere Behandlingscenter <****> for håndteringen af <****>s anmodning af 21. maj 2015 om aktindsigt i sin journal.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke fik fuld aktindsigt i sin journal fra Behandlingscenter , da han bad om en sådan den 21. maj 2015.

Det er hertil anført, at bad jeg om aktindsigt i sin journal og medicinudlevering. Videre er det anført, at han efterfølgende også bad om en mere specificeret oversigt over medicinudleveringen, men at han stadig intet har modtaget ved klagens indgivelse til Styrelsen for Patientsikkerhed den 6. juli 2015 trods gentagne rykkere.

Begrundelse

Styrelsen for Patientsikkerhed har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

var tidligere kendt med misbrug af kokain og hash. Han var derfor i et forløb på Behandlingscenter , hvor han flere gange ugentligt mødte op for at få udleveret og indtage Metadon. 

Der opstod i maj 2015 en uoverensstemmelse i forbindelse med en medicinudlevering, hvorefter fik karantæne. Denne bestod i, at han for en tidsafgrænset periode fik udleveret sin medicin under andre rammer.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Det fremgår af journalen den 19. maj 2015, at bad om aktindsigt i sine medicinudleveringer, da han ønskede at se, hvor meget Metadon han havde fået, herunder tidspunkter for reduktioner og øgninger, gennem de seneste to år. Han blev informeret om, at sygeplejersken ville videregive hans anmodning til en læge, og at han ville få besked snarest.

Den følgende dag, den 20. maj 2015, er det noteret i journalen, at havde bedt om aktindsigt i sin medicinudlevering. Dette var der naturligvis intet til hinder for.

Den 21. maj 2015 er det i journalen skrevet, at centret havde modtaget en skriftlig anmodning om aktindsigt, og at skrivelsen var i arkivet. Styrelsen bemærker, at s skiftlige anmodning ligger i journalen og er kvitteret som modtaget af en sygeplejerske. Han har i anmodningen anført, at han: ”søger hermed dags dato om aktindsigt i min sag og medicinudlevering”.

Den 29. juni 2016 fremgår det af journalen, at fik udleveret de seneste 14 dages journalnotater.

Det fremgår af udtalelsen fra Behandlingscenter , at s medicinudlevering i forbindelse med karantænen blev delt op i mindre doser, hvorefter han fik den opfattelse, at han ikke fik udleveret en korrekt mængde medicin. Han bad derfor mundtligt, den 19. maj 2015, om aktindsigt i sine oplysninger om medicinudlevering, idet han ønskede at kunne se, hvor meget Metadon, han havde fået. Han ønskede samtidigt aktindsigt i reduktion og øgninger gennem de seneste to år. Denne kommunikation foregik ved bagdøren via samtaleanlæg. En sygeplejerske udfærdigede herefter en oversigt over Metadondosis gennem de seneste to år. Disse ændringer fremgår af sygeplejejournalen, men ikke i en printvenlig form, hvorfor sygeplejersken selv lavede en skriftlig oversigt. Dette er beklageligvis ikke dokumenteret i journalen.

Det fremgår af den pågældende sygeplejerskes udtalelse til sagen, at hun enten den 22., 24. eller 26. maj 2015 udleverede oversigten over ændringerne i s Metadondosis gennem de seneste to år til ham. Dette skete samtidigt med udlevering af medicin ved bagdøren.

Videre fremgår det af Behandlingscenter s udtalelse, at den skriftlige anmodning fremsat den 21. maj 2015 blev forstået som en skriftlig bekræftelse af den allerede fremsatte mundtlige anmodning om aktindsigt i medicinudleveringerne - og ikke som en generel anmodning om aktindsigt i den samlede journal. Efterfølgende fremsatte igen et mundtligt ønske om en kopi af sin journal for de foregående 14 dage, hvorfor der den 29. juni 2015 blev udleveret en sådan kopi.

Endelig fremgår det af udtalelsen, at s anmodning om oversigt over medicinudlevering således blev imødekommet, ligesom hans anmodning om kopi af journalnotater blev imødekommet, begge dele efter mundtlig aftale med patienten og derfor for en afgrænset tidsperiode, ligeledes efter mundtlig aftale med patienten.

Styrelsen har haft lejlighed til at gennemse s journal i perioden fra den 11. maj til 29. juni 2015, som er sendt til styrelsen fra Behandlingscenter . Materialet relaterer sig til anmodningen om aktindsigt (fra den blev fremsat til den blev imødekommet). Der foreligger ikke heri en skriftlig oversigt over s ændringer i hans Metadonbehandling gennem de seneste to år.

Styrelsen bemærker hertil, at der er pligt til i patientjournalen at journalføre, hvornår der er meddelt aktindsigt og i hvilke oplysninger, jf. § 28, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.).

Den 30. oktober 2015 har styrelsen imidlertid modtaget 138 siders journalmateriale fra , idet han den 20. oktober 2015 blev bedt om at fremsende en kopi af det materiale, som havde fået aktindsigt i, til styrelsen. Den første side udgør en oversigt over Metadondosis ordineret i perioden fra 18. maj 2012 til 18. februar 2015. Herefter følger, udover et brev dateret den 12. maj 2015 vedrørende karantæne, en kopi af hans journal fra Behandlingscenter i perioden fra den 15. december 2008 til den 29. juni 2015.

Styrelsen har herefter lagt til grund, at den 19. maj 2015 bad om aktindsigt i sine medicinudleveringer, herunder tidspunkter for reduktioner og øgninger af Metadon, gennem de seneste to år, og at han modtog en oversigt herover på et tidspunkt i dagene mellem den 22. og 26. maj 2015, uanset at dette ikke er journalført. Videre har styrelsen lagt til grund, at han den 29. juni 2105 fik udleveret en kopi af sin journal for de seneste 14 dage efter mundtlig aftale, og at han på et tidspunkt herefter har modtaget en fuldstændig journalkopi.

Styrelsen kan oplyse, at en patient har ret til aktindsigt i sin journal. Det følger af sundhedslovens § 37.

Styrelsen kan videre oplyse, at der snarest skal tages stilling til en anmodning om aktindsigt, jf. sundhedslovens § 38, stk. 1. Der skal inden 7 arbejdsdage efter patientens anmodning er modtaget, tages stilling til, om retten til aktindsigt skal begrænses efter § 37, stk. 2 og 3. Er anmodningen ikke imødekommet inden 7 arbejdsdage, skal patienten underrettes om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Endeligt kan styrelsen oplyse, at det af vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger fremgår, at aktindsigten kan gennemføres ved, at patienten får lejlighed til at se journalen igennem på stedet eller ved at få udleveret en afskrift eller kopi af journalen. Patienten har krav på at få kopi af journalindholdet, hvis dette ønskes.

Styrelsen finder på denne baggrund, at det var i overensstemmelse med sundhedslovens regler om aktindsigt og den i medfør heraf udstedte vejledning, at Behandlingscenter udfærdigede en skriftlig oversigt over Metadonordinationer og dosis gennem de seneste to år til . Styrelsen har herved lagt vægt på, at han ikke specifikt udbad sig en kopi af journalen, men derimod blot aktindsigt i medicinudleveringer.

Videre finder styrelsen, at der gik mindre end 7 arbejdsdage fra fremsatte sin anmodning om aktindsigt den 19. maj 2015 til den blev effektueret senest den 26. maj 2015.

Hvad angår s skriftlige anmodning om aktindsigt af 21. maj 2015 er det styrelsens opfattelse, at Behandlingscenter burde have forstået, at anmodningen ikke alene var en gentagen, men nu skriftlig, anmodning af den allerede fremsatte mundtlige anmodning om aktindsigt i medicinudleveringen, men derimod også omfattede den resterende del af hans journal. Styrelsen har herved lagt vægt på ordlyden i anmodningen, herunder at udtrykkeligt bad om aktindsigt i hans sag og medicinudleveringen.

Styrelsen finder på denne baggrund, at Behandlingscenter inden 7 arbejdsdage efter den 21. maj 2015 burde have imødekommet s ønske om aktindsigt i hele sin journal.

På denne baggrund finder styrelsen, at Behandlingscenter handlede i strid med sundhedsloven ved håndteringen af s anmodning om aktindsigt i sin journal af 21. maj 2015.

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 37. Den, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet patientjournaler m.v., har på anmodning ret til aktindsigt heri. Patienten har endvidere på anmodning ret til på en let forståelig måde at få meddelelse om, hvilke oplysninger der behandles i patientjournalen m.v. efter 1. pkt., formålet hermed, kategorierne af modtagere af oplysningerne og tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer.

Stk. 2. En forældremyndighedsindehavers adgang til aktindsigt i en mindreårigs patientjournal m.v. efter stk. 1, jf. § 14, kan begrænses, i det omfang forældremyndighedsindehaverens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige, eller i det omfang det er nødvendigt til beskyttelse af væsentlige hensyn til forebyggelse, efterforskning og forfølgning af lovovertrædelser samt beskyttelse af vidner eller andre i sager om strafferetlig forfølgning.

Stk. 3. For optegnelser journalført før den 1. januar 2010 kan retten efter stk. 1 begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser.

§ 38. Den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for patientjournalerne m.v., afgør snarest efter modtagelse af en anmodning om aktindsigt i en patientjournal, om retten til aktindsigt skal begrænses efter § 37, stk. 2 og 3. En anmodning om aktindsigt skal færdigbehandles inden 7 arbejdsdage efter modtagelsen af anmodningen, medmindre dette på grund af f.eks. sagens omfang eller kompleksitet undtagelsesvis ikke er muligt. Den, der har anmodet om aktindsigt, skal i givet fald underrettes om grunden til fristoverskridelsen og om, hvornår anmodningen kan forventes færdigbehandlet.

Stk. 2. Aktindsigt kan enten gives elektronisk, eller ved at der gives adgang til gennemsyn af patientjournalen m.v. på stedet eller udleveres en afskrift eller kopi. Aktindsigten skal gives i den form, som den, der har fremsat anmodningen, ønsker. Dette gælder dog ikke, hvis det er umuligt eller meget vanskeligt eller der foreligger tungtvejende modhensyn.

Stk. 3. I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter stk. 1 og 2 er tillagt beføjelser, påhviler det overordnede ansvar for, at aktindsigt meddeles i overensstemmelse med loven, den driftsansvarlige myndighed.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 1. Patientombuddet, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Patientombuddet kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.

Stk. 2. Patientombuddet træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV.