"Grøn" patient havde kun ret til tilskud én gang om året

Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder med ændret begrundelse den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 20. april 2016 om tilskud til <****>s behandling i Sverige. <****> havde ikke ret til tilskud til behandlingen. Region <****> har ikke handlet i strid med forvaltningslovens § 24, jf. § 22, ved begrundelsen af afgørelse af 20. april 2016 til <****>.

Klagen

ansøgte Region om tilskud til behandling, som han havde fået hos en tandlæge i Sverige. Region udbetalte den 20. april 2016 247,05 kr. i tilskud.

klagede den 16. maj 2016 til styrelsen over Region s afgørelse. Den 19. juni 2016 klagede han desuden over, at Region s begrundelse for afgørelsen ikke var fyldestgørende.

Begrundelse

ansøgte Region om tilskud til behandling, som han havde fået hos en tandlæge i Malmø, Sverige, den 14. april 2016.

Han vedlagde kvitteret og specificeret regning fra den svenske tandlæge. Han betalte i alt 1.945 SEK for behandlingen, svarende til 1.580,70 kr. (kurs 0,8127 pr. 14. april 2016).

Region gav ved afgørelse af 20. april 2016 et tilskud på i alt 247,05 kr., svarende til 79,94 kr. for en fokuseret undersøgelse (dansk ydelse 1116) og 167,11 kr. for en udvidet tandrensning (dansk ydelse 1425).

klagede den 16. maj 2016 til styrelsen over Region s afgørelse. Han skrev, at han i stedet for ydelse 1116 burde have fået tilskud efter ydelse 1114 (statusundersøgelse) og 1415 (parodontalundersøgelse og diagnose), da han ud over en almindelig statusundersøgelse også fik foretaget en grundig undersøgelse vedrørende parodontose og karies.

Region har i en udtalelse til styrelsen skrevet, at har ret et langt stykke hen ad vejen, men at der ikke var gået 12 (eller 11) måneder siden sidste tilsvarende undersøgelse, hvorfor han endnu ikke kunne få tilskud svarende til ydelserne 1114 og 1415 igen. Da har en del parodontose, var det derfor kun inden for mulighederne at give ham tilskud svarende til en fokuseret undersøgelse (ydelse 1116).

har i et partshøringssvar af 19. juni 2016 blandt andet anført, at han overholder behandlingsintervallerne på 12 måneder, hvilket Region også hidtil har anerkendt. Han har også skrevet, at hans hustru, som går til tandlægen i Sverige samtidig med ham, faktisk fik tilskud svarende til ydelserne 1114 og 1415. Han har videre skrevet, at han ikke har parodontose. Endelig har han skrevet, at han mener, at Region burde have begrundet afvisningen.

Reglerne om tilskud til behandling

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om adgang til tilskud til tandbehandling i et andet EU/EØS-land findes i bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen). Ydelsesbekendtgørelsens regler er fastsat med hjemmel i sundhedslovens § 168.

Der ydes tilskud til tandpleje og tandbehandling omfattet af tilskud efter sundhedslovens § 65 og regler om tilskud til tandpleje fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.

Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 7, i ydelsesbekendtgørelsen.

Tilskuddet er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Det fremgår af § 8, stk. 1, i ydelsesbekendtgørelsen.

Heraf følger, at der ikke kan gives tilskud til tandbehandling i Sverige, hvis der ikke er tilskud til den samme behandling, når den foretages i Danmark.

Det er derfor afgørende, om der er tale om en behandling, som der er tilskud til efter sundhedslovgivningen eller efter Overenskomst om tandlægehjælp af 9. juni 1999, som senest ændret ved aftale af 14. november 2014 (tandlægeoverenskomsten). Overenskomsten er indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn på den ene side og Tandlægeforeningen på den anden side.

Tilskud til s behandling i Sverige

Det fremgår af tandlægeoverenskomstens § 4, stk. 6, at en tandlæge skal placere sine patienter i tre kategorier – grønt, gult eller rødt spor – i overensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer for intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen, som er udstedt af Sundhedsstyrelsen. Kategoriseringen sker typisk i forbindelse med en statusundersøgelse (eksisterende patienter) eller en diagnostisk grundundersøgelse (nye patienter). Kategoriseringen har betydning for patientens ret til tilskud, herunder hvor hyppigt og grundigt patienten kan blive undersøgt og behandlet med offentligt tilskud.

Styrelsen kan oplyse, at det grønne spor omfatter patienter, som ikke har nogen aktiv tandsygdom.

Styrelsen er ikke bekendt med, om af en tandlæge er blevet vurderet med hensyn til, om han hører hjemme i grønt, gult eller rødt spor. De svenske tandlægeregninger nævner ikke noget herom. har selv i sit partshøringssvar oplyst, at han ikke har parodontose, og at det netop er den regelmæssige diagnostiske undersøgelse med tilhørende tandrensning og vejledning, som er en medvirkende årsag til, at han har sunde tænder.

Styrelsen finder herefter, at i henseende til tilskud efter tandlægeoverenskomsten skal placeres i det grønne spor.

Det følger af tandlægeoverenskomsten, at en patient, som er placeret i det grønne spor, har ret til en statusundersøgelse (ydelse 1114) og tandrensning (ydelse 1301 eller 1302) med offentligt tilskud højst én gang om året. En patient i det grønne spor har ikke ret til tilskud til en fokuseret undersøgelse (ydelse 1116) og heller ikke til en udvidet tandrensning (ydelse 1425), da disse ydelser forudsætter, at patienten har fået konstateret en aktiv tandsygdom. 

Parodontal undersøgelse og diagnostik (ydelse 1415) kan en patient i det grønne spor få tilskud til højst én gang om året og kun i forbindelse med statusundersøgelse, hvis der ved statusundersøgelsen er diagnosticeret marginal parodontose på mindst to tænder med et klinisk fæstetab på 2 mm eller mere og inflammation i pocherne.

Da Region fejlagtigt lagde til grund, at havde parodontose, har regionen givet tilskud til en fokuseret undersøgelse (ydelse 1116) og en udvidet tandrensning (ydelse 1425).

Det er styrelsens opfattelse, at ikke var berettiget hertil.

Det er styrelsens opfattelse, at i princippet kunne få tilskud til behandlingen foretaget den 14. april 2016 svarende til en statusundersøgelse (ydelse 1114) og en tandrensning (ydelse 1301 eller 1302).

Det fremgår af de oplysninger, som styrelsen har modtaget fra Region , at også var til undersøgelse hos den svenske tandlæge den 9. juni 2015. Region gav ham efterfølgende tilskud svarende til en statusundersøgelse (ydelse 1114), parodontal undersøgelse og diagnostik (ydelse 1415) og en udvidet tandrensning (ydelse 1425).

Der var således ikke gået et år, siden sidst havde fået tilskud fra Region .

havde derfor efter styrelsens opfattelse ikke ret til at få tilskud til den behandling, han fik hos den svenske tandlæge den 14. april 2016.

Styrelsen kan ikke lægge vægt på, at s hustru, som har skrevet, har fået tilskud i videre omfang end ham. Styrelsen er ikke bekendt med detaljerne i s hustrus behandling hos tandlæge. Desuden kan der være tale om en fejl, hvilket ikke vil berettige til, at der også fejlagtigt gives tilskud til .

På denne baggrund tiltræder styrelsen med ændret begrundelse den afgørelse, der er truffet af Region den 20. april 2016 om tilskud til s behandling i Sverige.

Styrelsen har ikke herved taget stilling til, om Region er berettiget til at forlange, at tilbagebetaler det udbetalte tilskud. Dette beror på, om betingelserne for, at Region kan tilbagekalde sin afgørelse af 20. april 2016 er til stede. Hvis Region tilbagekalder afgørelsen, kan indgive en klage til styrelsen herover. Region skal give klagevejledning.

Region s begrundelse

skrev i sit partshøringssvar til styrelsen, at Region i sin afgørelse af 20. april 2016 burde have begrundet det delvise afslag på tilskud.

En afgørelse, som meddeles skriftligt, skal være begrundet. Det gælder dog ikke, hvis afgørelsen giver parten medhold.

Det fremgår af forvaltningslovens § 22.

I afgørelsens begrundelse skal angives de retsregler, som afgørelsen hviler på. Begrundelsen skal også angive de hovedhensyn, som har været bestemmende for udøvelsen af et eventuelt skøn. Hvis det er nødvendigt, skal begrundelsen også indeholde en kort gennemgang af de oplysninger, som har været vigtige for afgørelsens udfald.

Det fremgår af forvaltningslovens § 24.

Styrelsen har lagt vægt på, at Region i sin afgørelse skrev til , at han fik 247,05 kr. i tilskud svarende til ydelserne 1116 og 1425. Regionen skrev videre, at tilskuddet blev givet i henhold til overenskomst indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Tandlægeforeningen, sundhedslovens § 72 og bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013, som er udsted i henhold til sundhedslovens § 168. Endelig skrev regionen, at tilskuddet svarede til, hvad der ville være givet ved behandling i Danmark.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at Region i tilstrækkelig grad har begrundet sin afgørelse, om end styrelsen finder, at det havde været mest korrekt også at angive sundhedslovens § 65, som i denne sammenhæng er hovedbestemmelsen. Da sundhedslovens § 72, som Region har henvist til, henviser til sundhedslovens § 65, finder styrelsen dog ikke grundlag for at kritisere, at Region ikke eksplicit har angivet sundhedslovens § 65 som grundlag for afgørelsen.

Det er hertil endvidere styrelsens opfattelse, at s behov for en yderligere begrundelse beror på, at han havde forventning om at få et større tilskud, end han fik. Region kunne imidlertid ikke vide, at havde denne forventning.

På denne baggrund finder styrelsen, at Region ikke har handlet i strid med forvaltningslovens § 24, jf. § 22, ved begrundelsen af afgørelse af 20. april 2016 til .

ooo00ooo

Kommentarer fra sagens parter 19. juni 2016 og 22. juni 2016 er indgået i styrelsens vurdering af sagen.

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 168. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om og vilkår for, at regionsrådet henholdsvis kommunalbestyrelsen yder tilskud til varer efter loven, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser efter loven, der leveres i et andet EU/EØS-land.

Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan endvidere fastsætte de regler, der er nødvendige for at sikre anvendelsen af en aftale indgået mellem Fællesskabet og et andet land om forhold omfattet af stk. 1.

Stk. 3. Afgørelse om regionsrådets tilskud til lægemidler, der er købt i et andet EU-/EØS-land i medfør af regler fastsat efter stk. 1, træffes af Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens afgørelse kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

Stk. 4. Ansøgning om tilskud til et lægemiddel købt i et andet EU-/EØS-land skal være indgivet inden 1 år fra det tidspunkt, hvor lægemidlet blev købt. Udløber en frist i en weekend, på en helligdag, grundlovsdag, den 24. eller den 31. december, forkortes fristen til den sidste hverdag inden fristens udløb. Er ansøgningen ikke indgivet inden for den i 1. pkt. angivne frist, anses kravet for forældet.

Bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande:

§ 1. Der kan efter ansøgning ydes tilskud til visse varer, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser, der leveres fra et andet EU/EØS-land, som svarer til varer og tjenesteydelser efter sundhedsloven.

Stk. 2. Tilskud kan gives til følgende varer og tjenesteydelser:

1) Ernæringspræparater, jf. sundhedslovens § 159.

2) Briller til børn under 16 år, jf. sundhedslovens § 70.

3) Høreapparatbehandling i privat regi til personer over 18 år, jf. sundhedslovens § 70 a.

4) Almenlægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens 59, stk. 1, og § 60, stk. 2.

5) Speciallægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens § 64, stk. 1 og 2.

6) Forebyggende helbredsundersøgelser ved alment praktiserende læge til børn under den undervisningspligtige alder, jf. sundhedslovens § 63, stk. 1.

7) Tandpleje og tandbehandling omfattet af tilskud efter sundhedslovens § 65 og regler fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.

8) Kiropraktisk behandling, jf. sundhedslovens § 66.

9) Fysioterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 67.

10) Fodterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 68.

11) Psykologbehandling, jf. sundhedslovens § 69.

12) Regionstandpleje, jf. sundhedslovens § 162.

13) Forebyggende sundhedsydelser, herunder sundhedsvejledning, bistand, funktionsundersøgelser, samt forebyggende helbredsundersøgelser til børn og unge, jf. sundhedslovens §§ 121 og 122.

14) Børne- og ungdomstandpleje, jf. sundhedslovens § 127, stk. 1.

15) Omsorgstandpleje, jf. sundhedslovens § 131, stk. 1.

16) Specialtandpleje, jf. sundhedslovens § 133, stk. 1.

17) Støtte til tandproteser ved ulykkesbetingede tandskader og tandskader som følge af epileptiske anfald, jf. sundhedslovens § 135.

18) Hjemmesygepleje, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 138.

19) Vederlagsfri genoptræning efter udskrivning fra sygehus, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 140.

20) Vederlagsfri fysioterapi, jf. sundhedslovens § 140 a.

21) Sundhedsfaglig behandling for alkoholmisbrug, jf. sundhedslovens § 141.

22) Lægelig behandling for stofmisbrug, jf. sundhedslovens § 142.

23) Lægemidler, jf. sundhedslovens §§ 143 og 158 a, jf. dog stk. 3.

24) Tandbehandling til visse patientgrupper, jf. sundhedslovens § 166.

25) Forebyggelse og sundhedsfremme, jf. sundhedslovens § 119, stk. 1 og 2.

26) Forebyggelse og sundhedsfremme i praksissektoren, jf. sundhedslovens § 119, stk. 3.

Stk. 3. § 1, nr. 23 gælder dog ikke for lægemidler, som i Danmark er en del af sygehusbehandlingen, jf. § 2 i bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling mv.

§ 8. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 3-26, er tillige betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. sundhedslovens § 227. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Stk. 2. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 13, 25 og 26, er tillige betinget af, at den ydelse, som personen er berettiget til i Danmark, leveres af en sundhedsperson. Endvidere skal den ydelse modtaget i udlandet, der søges tilskud til, være leveret af en sundhedstjenesteyder, der har kvalifikationer svarende til sundhedsperson, jf. 1. pkt.

Bekendtgørelse nr. 433 af 22. april 2014 af forvaltningsloven:

§ 22. En afgørelse skal, når den meddeles skriftligt, være ledsaget af en begrundelse, medmindre afgørelsen fuldt ud giver den pågældende part medhold.

§ 24. En begrundelse for en afgørelse skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. I det omfang, afgørelsen efter disse regler beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen.

Stk. 2. Begrundelsen skal endvidere om fornødent indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen.

Stk. 3. Stk. 1, 2. pkt., og stk. 2 gælder ikke i de sager, der er nævnt i § 11, stk. 2. Begrundelsens indhold kan i øvrigt begrænses i det omfang, hvori oplysninger kan undtages fra aktindsigt, jf. §§ 15-15 b.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…..

13) tilskud til ydelser i et andet EU/EØS-land efter § 168 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,