For at være berettiget til tilskud til tandpleje skal en ansøger opfylde kriterierne for diagnosen Sjøgrens Syndrom og dokumentere dette

Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 7. juni 2016 om tilskud til tandpleje til <****>. <****> havde ikke ret til tilskud til tandpleje.

Klagen

Regionstandplejen ved Region meddelte ved brev af 7. juni 2016 afslag på tilskud til tandpleje. Hun klagede den 14. juni 2016 over Region s afgørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Begrundelse

Hændelsesforløb

Region modtog den 30. januar 2016 s ansøgning om tilskud til tandpleje.

Region skrev i brev af 15. februar 2016, at ansøgningen var modtaget i regionen, men at sagsbehandlingen ikke kunne påbegyndes, idet der ikke var dokumentation for, at hun havde diagnosen Sjøgrens Syndrom.

Region skrev efterfølgende i brev af 26. april 2016, at hun skulle komme til en visitation i regionen den 31. maj 2016.

I forbindelse med visitationen den 31. maj 2016 blev det blandt andet vurderet, at ikke fremstod specielt mundtør. Det fremgik videre, at cariesaktiviteten og behandlingsbehovet ved visitationen ikke var markant anderledes end ved tilsvarende personer uden Sjøgrens Syndrom. Endeligt fremgik det, at der var negativ øjentest samt negativ læbebiopsi, hvorfor kriterierne for diagnosen ikke var opfyldt.

Region gav den 7. juni 2016 afslag på tilskud til tandpleje. Det fremgik af afgørelsen, at hun ud fra ansøgningen samt vedlagt dokumentation og visitationen den 31. maj 2016 ikke opfyldte Københavner eller EU-kriterierne, idet hun manglede at opfylde læbebiopsien og en sicca-prøve.

Regelgrundlag

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 2, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til patienter, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 25, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer på grund af Sjøgrens Syndrom. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af Sjøgrens Syndrom.

Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 25, stk. 2, at behandlingsbehovet som følge af Sjøgrens Syndrom skal dokumenteres over for regionen via journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Det fremgår endvidere af bekendtgørelsens § 25, stk. 3, at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

s rettigheder

har i klagen anført, at hun er utilfreds med Region s afgørelse, idet hendes reumatolog havde indsendt dokumentation til regionen som bevis for, at hun opfyldte kriterierne for at få tilskud til tandpleje på grund af primært Sjøgrens Syndrom.

har sammen med klagen fremsendt en skrivelse af 25. januar 2016 fra en reumatolog, hvoraf fremgår, at blev undersøgt og behandlet for bindevævssygdom, som var fastlagt til primær Sjøgrens Syndrom med sekundære Raynaudfænomener i fingrene og perfier arthritis.

Styrelsen har bemærket, at reumatologens skrivelse af 25. januar 2016 var vedlagt s ansøgning om tilskud til tandpleje til Region .

Styrelsen har ud fra sagens materiale forstået, at Region på baggrund af brev af 15. februar 2016 ikke modtog yderligere dokumentation fra vedrørende diagnosen Sjøgrens Syndrom.

Styrelsen kan oplyse, at diagnosen Sjøgrens Syndrom stilles efter såkaldte Københavnerkriterier eller EU-kriterier, som i sin fulde længde fremgår af vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv., bilag D.

Kriterierne bygger på en række målbare forhold (parametre). Kriterierne kom ind i lovgivningen ved Sundhedsstyrelsens retningsliner af den 29. marts 2001 i forbindelse med vedtagelsen af den dagældende tandplejelovs § 6 d om tilskud til tandpleje til patienter med Sjøgrens Syndrom.

I vejledningens officielle note 21 henvises til en artikel i Tandlægebladet nr. 9, 2002, hvoraf det fremgår, at Københavnerkriterier og EU-kriterier skulle sikre en mere præcis diagnosticering af patienterne, da der tidligere havde været usikkerhed om diagnosen hos nogle patienter, der fejlagtigt havde fået diagnosen på grund af mundtørhed (xerostomi), hvilket er et symptom, som kan have mange årsager.

Styrelsen kan videre oplyse, at alle parametre for Sjøgrens Syndrom ikke skal være unormale for at opnå diagnosen, men er alle parametre ikke tilstede, så skal der være bestemte kombinationer af unormale parametre tilstede, førend diagnosen kan stilles. Nogle af parametrene kan således godt være unormale, uden at diagnosen Sjøgrens Syndrom kan stilles.

Styrelsen kan endvidere oplyse, at man godt kan have en følelse af eksempelvis mundtørhed (xerostomi) uden at nedsat spytudskillelse kan måles, men at det er det målbare forhold, som er afgørende, hvis diagnosen Sjøgrens Syndrom skal stilles.

Styrelsen kan endvidere oplyse, at alle de i bilaget nævnte målinger er forbundet med en vis usikkerhed, hvorfor der derfor godt kan måles små afvigelser fra gang til gang.

Styrelsen kan ydermere oplyse, at der også er andre forhold end Sjøgrens Syndrom, der kan have betydning for spytproduktionen. Eksempelvis visse typer medicin eller kombination af medicin.

Det er styrelsens opfattelse, at der kun er hjemmel til at yde tilskud til tandpleje efter sundhedslovens § 166, såfremt en patient har fået stillet diagnosen Sjøgrens Syndrom, og at denne sygdom har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Som det fremgår ovenfor af bekendtgørelsens § 25, stk. 2, er det patienten, som skal dokumentere sit behandlingsbehov som følge af Sjøgrens Syndrom. Heri ligger efter styrelsens opfattelse, at det er en forudsætning for, at en patient kan få tilskud til tandpleje efter sundhedslovens § 166, at patienten kan dokumentere, at vedkommende har fået stillet diagnosen Sjøgrens Syndrom.

Det er styrelsens vurdering, at Region ud fra de oplysninger, som var tilgængelige for regionen på afgørelsestidspunktet, ikke kunne lægge til grund, at havde betydelige tandproblemer som følge af Sjøgrens Syndrom, idet der i ansøgningen samt ved visitationen ikke var tilstrækkelig dokumentation til at fastslå, at hun havde diagnosen Sjøgrens Syndrom.

Styrelsen har ved denne vurdering lagt vægt på, at det af sagens materiale fremgår, at oplyste, at hun havde såvel øjen- som mundtørhed. Selvom de foretagne øjentests viste nedsat tåreproduktion, var det efter styrelsens opfattelse dog ikke nok til at opfylde kriterierne for ”tørre øjne” (keratoconjunctivitis sicca).

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at et journalnotat fra en øjenlæge tydede på, at havde diabetes, som også kan give mundtørhedsgener.

Derudover har styrelsen lagt vægt på, at en vævsprøve af de små spytkirtler ikke viste tegn på betændelsesansamlinger, og der var således negativ læbebiopsi.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at måling af spytproduktionen viste spytsekretionshastighed indenfor normalområdet (målt over 5 min). Styrelsen har hertil bemærket, at det ikke af tandlægejournalen fremgår, at havde været generet af mundtørhed gennem årene, og der var ikke angivet værdier for måling af spytproduktionen, som tegn på at det var blevet målt, ligesom der ikke var oplysninger om slimhindeforandringer, der kunne indikere betydelig nedsat spytproduktion.

Styrelsen har dog bemærket, at det af sagens materiale fremgår, at s blodprøver viste forekomst af antistoffer.

Styrelsen har endvidere bemærket, at det af et journalnotat fra en speciallæge i reumatologi fremgår, at betragtes som havende Sjøgrens Syndrom, om end hun udelukkende opfyldte tre kriterier- svarende til subjektive øjen- og mundtørhedsgener samt positive blodprøver (ANA og anti-SSA). Dette er efter styrelsens opfattelse sædvanligvis ikke tilstrækkeligt til at stille diagnosen Sjøgrens Syndrom. 

På denne baggrund tiltræder styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region den 7. juni 2016 og finder, at ikke var berettiget til tilskud til tandpleje.

Styrelsen skal afslutningsvist bemærke, at der i nærværende afgørelse ikke er taget stilling til, hvorvidt havde betydelige tandproblemer på tidspunktet for Region s afgørelse af 7. juni 2016, herunder hvad årsagen til hendes tandproblemer var.

Styrelsen skal afslutningsvist også bemærke, at på ny kan ansøge Region om tilskud til tandpleje efter sundhedslovens § 166 og vedlægge relevant dokumentation, når diagnosen Sjøgrens Syndrom er stillet.

Lovgrundlag

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.

stk. 4. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.

Bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje:

§ 25. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer som følge af Sjøgrens Syndrom.

Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af Sjøgrens Syndrom, jf. stk. 1, skal dokumenters over for regionen via journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.

Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevillingen uden forhåndsgodkendelse.

Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionen har godkendt støtte til.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 656 af 8. juni 2016:

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører

…..

12) tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,

…