Manglende screening for patientens tryksårsrisiko og utilstrækkelige forebyggende tiltag hos en patient med høj risiko for udvikling af tryksår

Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere Sygehus for den behandling, som modtog i perioden fra den 30. december 2013 til den 29. januar 2014.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder ikke grundlag for at kritisere Plejehjem , Kommune , for den behandling, som modtog i perioden fra den 13. januar til 2. marts 2014.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus i perioden fra den 30. december 2013 til den 29. januar 2014.

Klager har hertil anført, at ikke fik proteindrik på trods af at hun var undervægtig, ligesom der ikke blev sørget for at hun fik væske på trods af, at der var oprettet væskeskema. Klager har ligeledes anført, at der ikke blev reageret på, at havde tryksår på hælen, og at det ikke blev opdaget, at hun havde urinvejsinfektion.

• At ikke modtog en korrekt behandling på Plejehjem , Kommune , i perioden fra den 13. januar 2013 til 2. marts 2014.

Klager har blandt andet anført, at der ikke var tilstrækkelig opmærksomhed på s heldbred, herunder i forhold til behandling af KOL, medicinering, kost og ernæring, bestilling af tandprotese, samt at der ikke blev brugt sengehest trods sengeflygtighed hos .

BEGRUNDELSE

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

, 73 år, var kendt med skizofreni og svær KOL, da hun den 30. december 2013 blev indlagt på Sygehus til observation for lungestase. var blevet hofteopereret den 19. december 2013.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Ad væske og ernæring

Det blev noteret, at den 30. december 2013 havde haft flere opkastninger af skummende opspyt uden blod, men at hun ikke klagede over åndenød eller smerter i hverken mave eller bryst. fremstod hukommelsessvækket, men angav at være velbefindende. Hun havde ingen smerter, svie eller kløe ved vandladning og ingen tømningsbesvær eller ufrivillig vandladning.

Senere samme dag blev det på afdeling 1, afdeling 2 og afdeling 3 vurderet, at havde forhøjede leukocytter og lidt stigende infektionstal og der blev ordineret urinstiks og urinprøver til dyrkning, samt nye infektionstal. Der blev ligeledes ordineret væskeskema og skulle drikke op til 2 liter væske om dagen, som ellers skulle suppleres med intravenøs væske.

Den følgende dag blev det noteret, at ikke havde drukket nok, hvorfor hun skulle suppleres med intravenøs væske. havde den 30. december 2013 selv drukket 1720 ml og derudover fået 110 ml intravenøst. Hendes infektionstal var steget til 166.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan oplyse, at et normalt infektionstal ligger imellem 1-10.

s infektionstal var den 2. januar 2014 faldet til 49 og hun havde ingen feber. Hun fik ilt på maske. Om aftenen faldt , og var svært respiratorisk påvirket og urolig. Det var af denne grund svært at give hende ilt via masken. fik anlagt et blærekateter, og fik vanddrivende medicin samt Morfin med henblik på at rette hendes akutte tilstand. Det blev herefter noteret, at tidligere havde fået intravenøs væske, men at det var uvist hvor meget hun havde fået siden den 31. december 2013.

Det fremgår ikke at der blev ordineret fornyet væske eller væskeskema.

Den 3. januar 2014 er det noteret, at væsken, som selv indtog, gik i lungerne. Man overvejede i den forbindelse muligheden for at benytte fortykkelsesmidlet Atylet. Man overvejede ligeledes, at anlægge sonde, men da ofte var meget urolig, frygtede man, at hun med stor sandsynlighed ville rive den op.

Den 4. januar 2014 blev det noteret, at havde fået skiftevis salt (kalium-nitrat) og sukker (glukose) intravenøst, hvilket nu blev seponeret. Hendes infektionstal var steget til 236 og blev sat i behandling med Metrodiazol imod infektion.

Styrelsen for Patientsikkerhed bemærker, at der flere steder i journalen efter den 31. december 2013 er anført, at skulle have intravenøs væske, men at der kun findes meget få notater, der følger op på, om der blev givet den ordinerede væske.

Den 6. januar 2014 virkede svært dehydreret og ved gennemgang af hendes medicin blev det konstateret, at hun var opstartet i intravenøs behandling med Furix, men at hendes vanlige ordination af Diural ikke var pauseret. s infektionstal var faldet til 50. Der blev ordineret intravenøs væske og tre til fire stk. proteindrik dagligt, ligesom der blev ordineret væske og vandladningsskema.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan oplyse, at både Furix og Diural er vanddrivende præparater.

Styrelsen kan i den forbindelse konstatere, at det den 31. december 2013 både fremgår i sygepleje- og lægejournal, at Diural (vanddrivende) skulle pauseres i forbindelse med opstart af Furix, men at dette ikke skete før den 6. februar 2014, hvor man blev opmærksom herpå.

Det er styrelsens vurdering, at man ikke var tilstrækkelig opmærksom på medicingivningen i den angivne periode, og at dette burde være opdaget.

Den 8. januar 2014 blev s urin fundet positiv med enterococcus faecium (enterokokker), og det blev noteret, at medicinering med Metronidazol skulle fortsætte.

Styrelsen kan oplyse, at enterokokker er bakterier, der er en del af den normale tarmflora hos både mennesker og dyr. Derfor forårsager enterokokker stort set aldrig sygdom hos raske personer, men kan medføre alvorlig infektion hos meget kritisk syge patienter. Enterokokker er naturligt resistente over for de fleste antibiotika, som benyttes til behandling af kritisk syge patienter.

Den følgende dag blev det noteret, at det ikke var sandsynligt, at havde urinvejsinfektion, idet dette ville have medført leukocytstigning. Hvis fik feber eller blev alment dårlig skulle der dog opstartes behandling imod eventuel urinvejsinfektion.

Den 13. januar 2014 var s infektionstal og leukocytter igen stigende og det blev noteret, at hun skulle i antibiotisk behandling såfremt hun fik feber.

Den 15. januar 2014 blev s tilstand konfereret på middagskonferencen og der blev stillet spørgsmålstegn ved om hendes stigende leukocyttal kunne skyldes dehydrering.
Samme dag blev også ernæringsscreenet, hvor hendes vægt blev målt til 45 kg og med et BMI 15,4.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan oplyse, at det er normal praksis, at ernæringsscreene patienter inden for de første 24 timer efter indlæggelsen, idet det kan have stor betydning for patientens tilstand, at der ordineres den rette kost fra starten af en indlæggelse. Hertil kan styrelsen tilføje, at det er normal kutyme, at re-screene patienter, der er indlagt i mere end en uge.

Det er derfor også styrelsens opfattelse, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, hvis det ikke sikres, at patienternes ernæringsbehov dækkes under et sygdomsbeløb.

Styrelsen kan konstatere, at der gik 16 dage inden man foretog den første ernæringsscreening af , at hun under hele indlæggelsesforløbet var i ernæringsmæssig risiko samt at hun havde problemer med fejlsynkning.

Det er styrelsens opfattelse, at man burde have foretaget en ernæringsscreening af allerede kort efter hendes indlæggelse den 30. december 2013. Det er endvidere styrelsens vurdering, at man ikke gjorde tilstrækkeligt for at sikre indtog en tilstrækkeligt dækkende kost.

Den 16. januar 2014 fik endnu engang ordineret proteindrikke – gerne fire stk. dagligt – og 1½ liter væske til at drikke udover proteindrikkene.

Den 20. januar påbegyndte man antibiotisk behandling med Dicillin, da fortsat havde stigende leukocyttal.

Den 21. januar 2014 blev det noteret, at spiste og drak tilfredsstillende, og at hun skulle suppleres med intravenøs væske op til 2 liter, hvilket også blev noteret den 23. januar 2014.

Den 24. januar 2014 blev det noteret, at på grund af underernæring skulle have fem proteindrikke dagligt, men fordi hun drak alt hvad der blev sat for hende blev væskeskemaet seponeret.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan efter en gennemgang af samtlige læge- og sygeplejejournaler konstatere, at der ikke er dækkende oplysninger i forhold til hvor meget væske indtog per døgn i hendes indlæggelsesforløb. Styrelsen kan hertil tilføje, at det fremgår af journaloplysningerne, at man ved s indlæggelse den 30. december 2013 ordinerede væskeskema, men at der kun findes oplysninger om indgift fra den 30. december 2013, den 2. januar 2014, fra den 6.-9. januar 2014 samt den 15. januar 2014.

Det fremgår af journalen, at under hele sin indlæggelse var dårlig og havde svært ved at indtage tilstrækkelig væske. Det fremgår desuden, at hun havde været dehydreret samt haft lavt blodtryk.

På den baggrund er det styrelsens opfattelse, at det var relevant at anvende væskeskema med døgnstatus for ind- og udgift. Det er således på den baggrund styrelsens vurdering, at der ikke blev ført tilstrækkelig kontrol med s væskeindtag under hendes indlæggelse fra den 30. december 2013 til den 29. januar 2014.

Det fremgår af journalmaterialet, at der adskillige gange under hele s indlæggelsesforløb blev ordineret proteindrikke for at sikre, at fik næring nok. Det er imidlertid kun meget få notater, der angiver hvor meget af den ordinerede proteindrik, som rent faktisk indtager.

Det er styrelsens vurdering, at der ikke har været tilstrækkeligt fokus på s ernæring i perioden fra den 30. december 2013 til den 29. januar 2014.

Den 27. januar 2014 blev udskrevet til plejehjem .

Ad urinvejsinfektion

Den 29. januar 2014 blev igen indlagt på Afdeling 4, Sygehus , efter et fald i hjemmet. Det blev noteret, at der var målt høj puls og lavt blodtryk på , og at hun var i behandling for lungebetændelse. var orienteret og var ikke akut påvirket.

Klager har anført, at det ikke blev opdaget, at havde urinvejsinfektion.

Den 29. januar 2014 blev der på baggrund af urinstiks fundet tegn på urinvejsinfektion som blev sat i behandling for og det blev noteret, at hun skulle i væskebehandling efter, at der var taget røntgenbilleder af brystkassen.

Det fremgår ikke af klagen på hvilken tidspunkt under s indlæggelse, at personalet overså hendes urinvejsinfektion.

Det er styrelsens opfattelse, at der var relevant fokus på s symptomer, og at hun også relevant blev sat i behandling imod urinvejsinfektion i umiddelbar tilknytning til at det blev konstateret.

Den 29. januar 2014 blev udskrevet.

Ad tryksår

Den 16. januar 2014 blev det noteret, at der blev arbejdet på at finde trykaflastning til s hæle via enten noget ergoterapi eller noget sårpleje.

Den 23. januar 2014 blev det tilføjet i lægejournalen, at havde tryksår med tør skorpe på venstre hæl. Der blev ordineret aflastning af fødder, herunder særligt hælene, samt tilsyn af sårsygeplejerske. Sårsygeplejersken anbefalede skumhæle til aflastning af begge s hæle, hvilket efterfølgende blev ordineret.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan bemærke, at det første notat omhandlede tryksårsforebyggelse er fra den 16. januar 2014 – 18 dage efter s indlæggelse.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan oplyse, at tryksår opstår på grund af manglende ilt i hud og underhud på grund af tryk, friktion eller træk på et hudområde over et knoglefremspring. Der kan være både indre og ydre sygdomsfremkaldende faktorer tilstede for udviklingen af et tryksår, ligesom der kan være tale om særlige disponerende faktorer. Lav blodprocent er en velkendt indre sygdomsfremkaldende faktor, mens høj alder (70+), dårlig ernæring og immobilitet hører til blandt de disponerede faktorer. Tryksår opstår på grund af længerevarende iltmangel i hud og underhud.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan videre oplyse, at det er normal procedure, at en patient tryksårsscreenes inden for de første fire til seks timer efter indlæggelsen. En tryksårsscreening foretages inden for denne snævre tidsramme, fordi et tryksår kan udvikle sig inden for få timer, hvis der er tale om en patient med høj risiko herfor.

Henset til at forud for sin indlæggelse havde fået foretaget en hofteoperation og dermed var overvejende sengeliggende, var underernæret og havde lavt blodtryk, er det styrelsens vurdering, at der var en række forhold, som kunne medføre en øget risiko for udvikling af tryksår hos .

Ud fra ovenstående er det styrelsens vurdering, at der burde være foretaget tryksårsscreening tidligere i forløbet, ligesom efterfølgende burde være rescreenet jævnligt.

Samlet vurdering for 1. klagepunkt

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 30. december 2013 til den 29. januar 2014 Sygehus var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

flyttede ind på Plejehjem den 13. januar 2013. Hun var kendt med skizofreni, depression og svær kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). havde desuden et infiltrat på den ene lunge.

Den 13. februar 2013 blev det i handleplanen beskrevet, at skulle have hjælp til nedre toilette, men klarede resten ved hjælp af guidning. skulle opfordres til at spise og drikke, idet hun ellers fik for lidt og hun skulle have hjælp til udlevering af medicin, som skulle tages ved behov (pn). var mobiliseret ved hjælp af rollator på daværende tidspunkt.

Ad KOL

På grund af svær KOL blev behandlet og indlagt flere gange fra januar 2013 og frem til sin død i marts 2014.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan oplyse, at KOL er en kronisk lungesygdom, hvor der sker en forsnævring af luftvejene og ødelæggelse af lungevævet. Sygdommen viser sig ved tiltagende åndenød, hoste, slim og hyppige lungeinfektioner.

Styrelsen kan endvidere oplyse, at dårlig lungefunktion kan bevirke, at selv banale infektioner udløser akutte forværringer, og personer med KOL kan derfor have behov for behandling med antibiotika og binyrebarkhormon (prednisolon) flere gange om året. En del patienter har også behov for flere hospitalsindlæggelser, da de akutte forværringer fører til medtaget almen tilstand. Desuden havde infiltrat i den ene lunge, som antagelig svækkede hendes lungefunktion yderligere og dermed hendes almen tilstand.

Den 17. marts 2013 kastede op to gange, hun havde ikke smerter og fik det bedre i løbet af dagen, hvor hun også spiste normalt.

Den 19. marts 2014 blev der på baggrund af opfordring fra taget kontakt til praktiserende læge, fordi rallede og havde slim i halsen, samt sekret ved hoste.

Den følgende dag blev tilset af en praktiserende læge og det blev noteret, at lægen havde udtalt, at han kunne høre noget, men ikke yderligere om hvad.
Den 7. juni 2013 blev tilset af en praktiserende læge på grund af opblussen i KOL, som hun blev sat i behandling for den 10. juni 2013.

På grund af forværring af KOL kontaktede personalet på Plejehjem s egen læge med anmodning om binyrebarkhormon-kur, som blev givet i 10 dage i juni 2013. Grundet forværringen af s KOL og dermed manglende mobilisering var generet af forstoppelse, hvilket var en gene i den følgende måned og blev løst med afføringsmiddel.

I juli 2013 kontaktede man igen s egen læge angående begæring om inhalationsmedicin på grund af forværring af hendes KOL.

Den 10. juli 2013 blev praktiserende læge kontaktet, fordi igen havde opblussen i KOL. Lægen blev spurgt om kunne få inhalator i stedet for binyrebarkhormon.

Den 25. august 2013 var plaget af tykt, sejt og klart slim i halsen, som hun havde svært ved at komme af med. Hun angav at have det dårligt og så sløj og varm ud. Vagtlæge blev derfor kontaktet og det blev vurderet, at havde opblussen i KOL, hvorfor der blev ordineret binyrebarkhormon, som ville blive bragt ud. s blodtryk var lidt lavt, men ikke i en grad som krævede handling.

Den 20. november 2013 havde åndenød, hendes vejrtrækning var hvæsende og hun hyperventilerede, hvorfor vagtlægen blev kontaktet. blev herefter indlagt til behandling af lungebetændelse.

var indlagt fra den 20. til den 25. november 2013 på grund af forværring i sin KOL og lungebetændelse.

Den 25. november 2013 om natten var der igen lægekontakt, da var varm, havde åndenød samt hvæsende vejrtrækning. hyperventilerede ligeledes. Personalet forsøgte at berolige til en mere stabil og rolig vejrtrækning, men uden held. blev herefter indlagt af vagtlægen med lungebetændelse og besværet vejrtrækning, men udskrevet igen samme dag.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan i den forbindelse oplyse, at mange KOL-patienter udvikler en angst for ikke at kunne trække vejret, og ofte vil en indlæggelse være den ønskede behandling for disse patienter.

Den 1. december 2013 oplyste sønnen, at skulle til samtale på sygehuset den efterfølgende dag, men tiden blev rykket til den 6. december 2013.

blev imidlertid indlagt den 5. december 2013 på grund af forværring af sin KOL og lungebetændelse. blev udskrevet den 12. december 2013 efter at være blevet behandlet for lungebetændelse.

Den 19. december 2013 havde tid til undersøgelse af hendes lunger, men denne måtte aflyses, idet hun samme dag havde pådraget sig hoftebrud i forbindelse med et fald. Efterfølgende ønskede ikke yderlige undersøgelse af sine lunger, hvilket fremgår af journalnotat af 27. december 2013.

blev den 29. december 2013 igen indlagt på grund af forværring af KOL med lungestase og lungebetændelse. Hun blev udskrevet den 27. januar 2014.

Den 19. februar 2014 var der endnu en forværring af s KOL. Hun havde svært ved at få luft, havde hoste med kraftige mængder slim og hun var lettere konfus. afviste desuden personalet, hvis de ønskede at måle hendes temperatur. Hun blev indlagt samme dag.

Den 2. marts 2014 blev igen indlagt grundet respirationsbesvær, lungestase og lungebetændelse var desuden indlagt et yderligere antal gange på sygehuset frem til sin død den 12. marts 2014.

Ud fra en gennemgang af journalmaterialet er det styrelsens opfattelse, at der gennem hele s ophold på Plejehjem var en løbende kontakt med s egen læge samt vagtlæge i forhold til kontrol og behandling af hendes KOL og lungestase.

Det er ligeledes styrelsens opfattelse, at personalet på Plejehjem var opmærksom på de symptomer, man kan forvente, der skal observeres hos en KOL-patient som eksempelvis vejrtrækning, opspyt/slim, temperatur og almentilstand.

Det er således styrelsens vurdering, at behandlingen i forhold til s KOL er sket i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Ad medicinering

styrede selv medicinadministrationen på tidspunktet for hendes indflytning på Plejehjem i januar 2013.

Den 23. marts 2013 stillede spørgsmålstegn til hendes medicinering, og den 25. marts 2013 blev Pamol seponeret, fordi hun havde svært ved at synke dem. blev orienteret om den eventuelle virkning af at seponere Pamol.

Den 10. april 2013 henvendte sig til personalet og oplyste, at hun havde svært ved at styre sin medicin og det blev aftalt, at medicinæskerne herefter skulle låses ned og have hjælp til udleveringen.

Styrelsen kan hertil oplyse, at selvom man bor på plejecentre eller andre boligformer, hvor der er tilknyttet sundhedsfagligt personale, har personalet ingen ret til at blande sig i beboernes medicinadministration med mindre de selv ønsker dette.

Fra august til december 2013 fik dosispakket sin medicin af apoteket, for at sikre, at der ikke skete fejl i forbindelse med doseringen.

Styrelsen kan oplyse, at maskinpakket medicin via apoteket har vist sig at være mere patientsikkert for patienter, som er stabil i deres behandling, da der er større sikkerhed ved dosering.

Styrelsen kan oplyse, at hvis patienten ikke er stabilt medicineret, og der ofte sker ændringer i præparater og dosis, er dosispakket medicin ikke egnet.

Efter indlæggelsen fra den 5. til den 12. december 2013 ophørte med dosispakket medicin, og hun overgik i stedet til at personalet doserede hendes medicin.

Den 16. december 2013 var der opmærksomhed omkring, at s dispenserede medicin ikke stemte overens med medicinskemaet og lægen blev kontaktet. Medicineringen blev herefter tilrettet.

Det er styrelsens opfattelse, at s mange indlæggelser bevirkede, at personalet på Plejehjem gentagne gange måtte foretage medicinafstemning med s egen læge, herunder også rykke for medicinen efterfølgende.

Styrelsen kan konstatere, at der i journalen er flere eksempler på, at man har rykket apoteket for s medicin, men hvor der er sket en misforståelse i forhold til om medicinen skulle afhentes eller bringes ud.

Det er samlet set styrelsens vurdering, at der var relevant fokus på medicinering af på Plejehjem .

Ad kost og ernæring

Ved s indflytningssamtale den 14. januar 2014 på Plejehjem blev det noteret, at skulle opfordres til at spise og drikke, da hun manglede lyst hertil.

s mave og tarmfunktion var påvirket af hendes manglende mobilisering og den medicinske behandling med blandt andet morfin og antibiotika. Dette bevirkede, at i perioder havde forstoppelse og var i behandling med afføringsmidlet Laxantia, mens hun i andre perioder var generet af diarré grundet Clostridium-infektion efter sygehusindlæggelse.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan oplyse, at Clostridium er en bakterie, som forårsager diarré og tambetændelse, der især rammer ældre og kronisk syge patienter i behandling med antibiotika. Clostridium difficile er en af de mest almindelige årsager til diarré efter behandling med antibiotika.

Den 13. februar 2013 blev der oprettet en plejeplan vedrørende s ernæringsproblematik. vejede på dette tidspunkt 56,4 kg og havde et BMI på 19,52. Målet med plejeplanen var at sikre, at ikke tabte sig yderligere – og hvis muligt gerne skulle tage lidt på i vægt.

Den 18. juni 2013 blev s praktiserende læge kontaktet, idet havde forstoppelse. Det blev noteret, at hun skulle have Movicol efter behov, og at der skulle være fokus på bevægelse og indtagelse af væske. Igen den 24. juni var der lægekontakt grundet forstoppelse hos .

Den 9. september 2013 blev der igen taget kontakt til praktiserende læge, fordi havde kvalme og ondt i maven. Hun havde ikke feber og hun var vågen og relevant med fine farver og værdier. ønskede ikke mad, men drak fint.

Man valgte at tilbyde afføringsmiddel, men dette afslog hun. Personalet målte blodtryk og puls, som alle var inden for normalområdet. Det blev noteret, at drak fint, men kun spiste meget sparsomt.

Den følgende dag var stadig ikke blevet tilset og personalet tog igen kontakt til praktiserende læge. var alment dårlig med smerter i maven, men med vanlig afføring. Det blev noteret, at drak fint, men havde spist sparsomt i fem dage. Hun havde almindelig afføring.

Den 11. september 2013 vurderede s egen læge at årsagen var maveinfluenza og at der ikke skulle gøres yderligere, idet man vurderede, at ville få appetitten tilbage i løbet af nogle dage.

Den 12. september 2013 havde endnu en gang spist sparsomt, men havde drukket fint og havde haft store linde afføringer. Det blev noteret, at s tilstand skulle observeres.

Den følgende dag gjorde s søn opmærksom på, at han ønskede at skulle tage på i vægt, så hun kunne få foretaget en coloskopi. s søn blev orienteret, om at i øjeblikket døjede med mavevirus, og derfor ikke indtog særlig meget, hvilket kunne være årsagen til, at hun havde tabt sig. På baggrund af opfordring fra s søn ville personalet tage kontakt til lægen og få ordineret proteindrik til .

Den 16. september 2013 blev opstartet i proteindrik og den 17. september 2013 blev s urin stikset positiv. Det fremgår ikke af journalen, at dette førte til behandling.

Den 21. september 2013 var s mave oppustet og meget hård, og hun blev opfordret til at gå tur på gangen for at sætte gang i maven, hvilket lykkedes. Den 22. september 2013 var det noteret, at havde spist og drukket fint.

var også den følgende dag meget forstoppet, men det er styrelsens opfattelse, at personalet havde dagligt fokus på s væske og ernæring, samt smerte og afføringsmønstre.

Den 16. oktober 2013 klagede igen over forstoppelse. Man forsøgte herefter at give fast afføringsmiddel hver anden dag, men dette resulterede i stedet i, at hun fik diarré i dagene efter.

Den 25. oktober 2013 hallucinerede og der blev på denne baggrund taget urinstiks, som viste sig at være positiv. blev sat i behandling. Samme dag blev det noteret, at ønskede at få foretaget en kikkertundersøgelse af maven, idet hun savnede at spise rigtig mad. Praktiserende læge blev kontaktet og der blev sendt en henvisning.

Den 29. oktober 2013 blev det noteret, at skulle have foretaget en kikkertundersøgelse den 14. november 2013.

Den 12. november 2013 blev det noteret, at lægen den 8. november var kontaktet, fordi havde klaget over forstoppelse i en periode. Efter at maven var begyndt at fungere havde haft diarré i tre dage.

Den 14. november 2013 blev Plejehjem orienteret om at kikkertundersøgelsen havde vist svamp i spiserøret og blod i mavesækken. blev sat i behandling herfor.

Det er styrelsens vurdering, at man løbende havde fokus på ernærings- og væskeindtag, samt at man var i løbende kontakt med læger, når oplevede problemer eller smerter i maven.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at Plejehjem s behandling af i forhold til væske og ernæring blev foretaget i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Ad tandprotese

Den 4. marts 2013 blev det noteret, at s tandprotese til undermunden var væk.

To dage senere underskrev en ansøgning om tilmelding til den kommunale omsorgstandpleje. Det blev endnu engang noteret, at havde mistet sin tandprotese til undermunden, og at der skulle tages kontakt til tandlægen i den følgende uge med henblik på at skaffe en ny.

Den 21. marts 2014 havde stadig ikke fået nye tænder, og hun bad personalet om at rykke for tandlægebesøget.

Den 15. april 2013 blev der endnu engang ringet til omsorgstandplejen og rykket, som kom og så den 17. april 2013.

Den 30. maj 2013 blev der foretaget nyt aftryk til tænder.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan oplyse, at personalet på Plejehjem ikke har nogen indflydelse på behandlingstid hos tandplejen, da dette er et spørgsmål om det kommunale serviceniveau.

Det er imidlertid styrelsens vurdering, at personalet i den mellemliggende periode sørgede for, at fik tyggevenlig kost, så man hermed sikrede, at hun fik tilstrækkelig ernæring.

Styrelsen kan desuden konstatere, at personalet flere gange kontaktede tandplejen og rykkede for behandling.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at den hjælp som modtog i forbindelse med anskaffelse af tandpleje er foretaget i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Ad sengehest

Det fremgår af notat af 19. december 2013, at kl. 6.45 om morgenen faldt. Hun kaldte på hjælp, og personalet fandt hende siddende på gulvet.

Der er ikke noget i journalmaterialet, der beskriver en yderligere funktionsnedsættelse i perioden op til faldet eller en anden forværring, der kunne have gjort, at personalet skulle have haft særligt fokus på faldforebyggelse.

pådrog sig ved faldet den 19. december 2013 hoftebrud.

Den 29. januar 2014 faldt og slog sit baghoved i gulvet. Smerterne gik over, og havde ikke haft opkast eller kvalme i forbindelse med slaget.

I dagene efter var sorttalende, urolig og blev ved med at sige, at hun ikke ville være i sengen. Hun angav desuden at have slået et dyr ihjel.

Den følgende dag gjorde s søn opmærksom på at han ønskede sengehest til sin mor samt en ringemåtte. var urolig og sengeflygtig.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan oplyse, at det er et velkendt dilemma i sygeplejen, hvorvidt en sengehest skal slås op eller forblive nede. Patienter som er forvirrede, konfuse og sløve forsøger ofte at kravle op over sengehesten, hvis de har et ønske om at stå ud af sengen, eller blot er urolige. Hos disse patienter kan en opslået sengehest gør langt større skade end gavn. Årsagen til dette er at patienter, som glider ud af sengen, i de fleste tilfælde kun pådrager sig mindre skader, mens patienter der falder eller forsøger at klatre ud over sengehesten, og måske sidder fast i denne, ofte slår sig mere. Med baggrund i dette, er det mere sikkert at lade sengehesten være nede, hvis en patient er sengeflygtig, hvilket også ofte ses i praksis.

Det er styrelsens opfattelse, at det er en konkret vurdering af borgerens aktuelle tilstand, hvorvidt sengehestene skal være oppe eller ej.

Det fremgår af journalen den 30. januar 2014, at havde luftmadras, sengehestbeskyttere, og at der blev fulgt op på ønsket om sladremåtte.

Det er styrelsens opfattelse, at personalet på baggrund af en konkret vurdering relevant undlod at slå sengehesten op.

På baggrund af ovenstående er det styrelsens vurdering, at personalet handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i deres pleje og behandling af i relation til fald og efterfølgende sengeflygtighed.

Samlet vurdering af 2. klagepunkt

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 13. januar 2013 til den 2. marts 2014 på Plejehjem var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 656 af 8. juni 2016:

§ 1. Styrelsen for Patientsikkerhed, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Styrelsen for Patientsikkerhed kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.

Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV.