Hospital har pligt til at give aktindsigt i et rekonstrueret notat

Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere Sygehus , for håndteringen den 3. oktober 2016 af s anmodning om aktindsigt i sin journal.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere Sygehus , for opbevaringen af s journal.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At ikke fik aktindsigt i sin journal, da hun bad om en sådan på Sygehus , i oktober 2016.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientsikkerhed har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

var den 4. april 2014 til forundersøgelse på Sygehus .

Den 3. oktober 2016 ønskede en kopi af sin journal. Ifølge journalens oplysninger fra denne dato var der af uvisse årsager ikke noget notat fra april 2014. Man kunne dog se, at der var givet en blokade i knæet. En sekretær forsøgte at kontakte uden held.

Det fremgår endelig af journalen, at notatet af den 4. april 2014 blev rekonstrueret den 12. oktober 2016.

Sygehus har udtalt til sagen, at var til konsultation den 4. april 2014, og at det primære notat var bortkommet. Dette notat blev rekonstrueret den 12. oktober 2016, efter havde rettet henvendelse til hospitalet og anmodet om en kopi af notatet.

Det fremgår af s klage, at notatet af den 4. april 2014 mangler. har i den forbindelse vedlagt kopi af den journal, som hun modtog fra Sygehus . Der er tale om én sides journal, hvorpå henvisningsdatoen og henvisningsdiagnosen er anført. Videre fremgår notatet af 3. oktober 2016.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Styrelsen kan oplyse, at en patient har ret til aktindsigt i sin journal. Det følger af sundhedslovens § 37.

Styrelsen kan oplyse, at der snarest skal tages stilling til en anmodning om aktindsigt, jf. sundhedslovens § 38, stk. 1. Der skal inden 7 arbejdsdage efter patientens anmodning er modtaget, tages stilling til, om retten til aktindsigt skal begrænses efter § 37, stk. 2 og 3. Er anmodningen ikke imødekommet inden 7 arbejdsdage, skal patienten underrettes om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Styrelsen har ved gennemgang af det foreliggende journalmateriale konstateret, at det alene fremgår heraf, at hospitalet den 12. oktober 2016 rekonstruerede notatet af den 4. april 2014. Det fremgår dog ikke, at notatet blev sendt til . Styrelsen har derfor lagt til grund, at på klagetidspunktet ikke var i besiddelse af det rekonstruerede notat den 12. oktober 2016, og at hun således alene blev meddelt aktindsigt i henvisningsdatoen og henvisningsdiagnosen samt notatet af 3. oktober 2016.

Det er styrelsens opfattelse, at retten til aktindsigt som udgangspunkt alene omfatter det materiale, som findes i journalen på det tidspunkt, hvor aktindsigten meddeles og ikke fremtidige akter.

Det er dog styrelsens opfattelse, at Sygehus burde have sendt en kopi af det rekonstruerede notat til s umiddelbart efter rekonstruktionen den 12. oktober 2016. Styrelsen har herved lagt vægt på, at det netop var s aktindsigtsanmodning af 3. oktober 2016, som afstedkom, at hospitalet blev opmærksom på, at notatet af 4. april 2014 var bortkommet, og at hospitalet som følge heraf valgte at rekonstruere notatet. Det var derfor ikke tilstrækkeligt at besvare s anmodning om aktindsigt ved at alene at fremsende en kopi af journalnotatet fra den 3. oktober 2016.

Styrelsen har lagt afgørende vægt på, at notatet den 12. oktober 2016 efter det oplyste blev forsøgt gendannet efter hukommelsen direkte foranlediget af s henvendelse.

Afslutningsvis skal styrelsen gøre Sygehus opmærksom på, at det fremgår af det rekonstruerede notat, at forundersøgelsen fandt sted den 4. april 2016. Dette er ikke korrekt. Forundersøgelsen fandt rettelig sted den 4. april 2014.

Styrelsen finder på denne baggrund, at Sygehus , handlede i strid med sundhedsloven ved håndteringen af s anmodning om aktindsigt i sin journal den 3. oktober 2016.

Opbevaring af journalen

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af § 21, stk. 1, i autorisationsloven, at blandt andet læger skal føre patientjournaler over deres virksomhed.

Videre kan styrelsen oplyse, at det fremgår af § 24, stk. 1, i autorisationsloven, at oplysninger i patientjournalen ikke må slettes eller gøres ulæselige. Af § 25, stk. 1, fremgår det, at patientjournalen skal opbevares i mindst 10 år efter den seneste optegnelse i journalen, jf. dog stk. 2 og 3.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at Sygehus var forpligtede til at opbevare s journal fra april 2014 i mindst 10 år.

Det fremgår af journalen og Sygehus s udtalelse til sagen, at notatet fra den 4. april 2014 af uforklarlige årsager var bortkommet.

Det er styrelsens opfattelse, at der ikke var hjemmel til at slette oplysningerne i s journal, og at det er i strid med reglerne om journalopbevaring, at oplysningerne ikke længere er tilgængelige, uanset begrundelsen.

På denne baggrund finder styrelsen, at Sygehus handlede i strid med autorisationslovens regler ved opbevaringen af s journal.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 37. Den, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet patientjournaler m.v., har på anmodning ret til aktindsigt heri. Patienten har endvidere på anmodning ret til på en let forståelig måde at få meddelelse om, hvilke oplysninger der behandles i patientjournalen m.v. efter 1. pkt., formålet hermed, kategorierne af modtagere af oplysningerne og tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer.
Stk. 2. En forældremyndighedsindehavers adgang til aktindsigt i en mindreårigs patientjournal m.v. efter stk. 1, jf. § 14, kan begrænses, i det omfang forældremyndighedsindehaverens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige, eller i det omfang det er nødvendigt til beskyttelse af væsentlige hensyn til forebyggelse, efterforskning og forfølgning af lovovertrædelser samt beskyttelse af vidner eller andre i sager om strafferetlig forfølgning.
Stk. 3. For optegnelser journalført før den 1. januar 2010 kan retten efter stk. 1 begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser.

§ 38. Den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for patientjournalerne m.v., afgør snarest efter modtagelse af en anmodning om aktindsigt i en patientjournal, om retten til aktindsigt skal begrænses efter § 37, stk. 2 og 3. En anmodning om aktindsigt skal færdigbehandles inden 7 arbejdsdage efter modtagelsen af anmodningen, medmindre dette på grund af f.eks. sagens omfang eller kompleksitet undtagelsesvis ikke er muligt. Den, der har anmodet om aktindsigt, skal i givet fald underrettes om grunden til fristoverskridelsen og om, hvornår anmodningen kan forventes færdigbehandlet.
Stk. 2. Aktindsigt kan enten gives elektronisk, eller ved at der gives adgang til gennemsyn af patientjournalen m.v. på stedet eller udleveres en afskrift eller kopi. Aktindsigten skal gives i den form, som den, der har fremsat anmodningen, ønsker. Dette gælder dog ikke, hvis det er umuligt eller meget vanskeligt eller der foreligger tungtvejende modhensyn.
Stk. 3. I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter stk. 1 og 2 er tillagt beføjelser, påhviler det overordnede ansvar for, at aktindsigt meddeles i overensstemmelse med loven, den driftsansvarlige myndighed.

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 1. Styrelsen for Patientsikkerhed, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Styrelsen for Patientsikkerhed kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.
Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV.