Spørgsmål om ret til specialtandpleje hos en patient, der ikke kunne behandles i fuld narkose i en tandlægeklinik

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truffet af Kommune den 15. september 2016 om afslag på specialtandpleje til .

var berettiget til at blive optaget i specialtandplejeordningen.

KOMMUNENS AFGØRELSE

Kommune meddelte ved afgørelse af den 15. september 2016 afslag på specialtandpleje. klagede den 7. oktober 2016 over afgørelsen til Styrelsen for Patientsikkerhed.

BEGRUNDELSE

ansøgte den 28. juli 2016 Kommune om optagelse i specialtandplejeordningen om kommunal tandpleje. Det fremgik af ansøgningsskemaet, at hun hele sit liv havde haft voldsom tandlægeskræk, som begyndte flere uger, inden hun skulle til tandlægen, og at hun derfor ønskede at få lavet sine tænder i fuld narkose. Det fremgik desuden af ansøgningsskemaet, at hun led af voldsom angst og PTSD (posttraumatisk stresssyndrom), og at hendes egen tandlæge havde vurderet, at kun få af hendes tænder kunne reddes.

Kommune gav den 15. september 2016 afslag på specialtandpleje med den begrundelse, at hendes tandbehandlingsbehov kunne tilgodeses i en almindelig tandlægepraksis med speciale i tandlægeskræk, og at hendes behov for at få tandbehandling i fuld narkose også ville kunne tilgodeses hos en almindelig tandlægeklinik, som havde en aftale med en anæstesilæge. Kommunen lagde i den forbindelse desuden vægt på, at hun havde fået bevilliget pædagogisk støtte i dagligdagen i form af en hjemmevejleder, og at denne hjemmevejleder kunne støtte i at komme afsted til planlagte tandbehandlinger og eventuelt også kunne ledsage hende hertil. Endvidere kunne hjemmevejlederen være behjælpelig med at finde en tandlæge med speciale i tandlægeskræk. Kommunen lagde endelig vægt på, at kommunen i december 2013 havde foretaget en udredning af s støttebehov, og at det i den forbindelse blev konkluderet, at hendes behov for støtte ikke var af omfattende karakter.

har i sin klage anført, at hun er uforstående overfor at have fået afslag på specialtandpleje, idet hun kan se ud af betingelserne for specialtandpleje, at hun opfylder disse. I den forbindelse har hun desuden anført, at hun har angst og PTSD, hvilket gør, at hun bliver angst for, hvad en privat tandlæge vil gøre ved hende, og at hun føler sig til besvær og får tanker om, at tandlægen derfor vil forgifte hende. har i klagen endvidere anført, at hun vil føle sig mere tryg hos den regionale specialtandpleje, som er til for mennesker som hende, og at klagen er udarbejdet med hjælp fra hendes familie, da hun ikke selv kan overskue det på grund af sine psykiske lidelser.

har i klagen endelig henvist til en vedlagt udtalelse fra hendes egen læge. Af denne udtalelse fremgår det blandt andet, at siden barndommen har haft udtalt tandlægeskræk, og at angsten muligvis hænger sammen med seksuelle overgreb, som hun var udsat for som barn. Hun har turdet få lavet røntgenbilleder af tænderne hos en tandlæge, men hun bliver grebet af ekstrem panikangst, hvis nogen undersøger eller behandler hende i munden i vågen tilstand, og derfor vil hun ikke kunne medvirke til behandling, medmindre denne foretages i fuld narkose. Lægen har videre anført, at dog også har haft mange blodpropper i hjertet, og at en anæstesilæge derfor næppe vil finde det forsvarligt at bedøve hende i en tandlægepraksis, hvorfor behandlingen formentligt ville skulle foretages på et hospital. På den baggrund mener lægen, at det vil være yderst tvivlsomt, om selv en tandlæge med erfaring i tandlægeskræk vil kunne komme til at behandle hende.

Kommune har i en udtalelse til styrelsen anført, at kommunen har forholdt sig til udtalelsen fra s egen læge, men at denne ikke ændrer ved kommunens afgørelse.

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af § 12 i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje, at kommunalbestyrelsen skal tilbyde et specialiseret tandplejetilbud (specialtandpleje) til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, og som ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller i omsorgstandplejen.
Det fremgår endvidere af ovennævnte bekendtgørelses § 13, at personer, der er omfattet af § 12, og som er indlagt på eller tilknyttet psykiatriske hospitalsafdelinger, herunder distriktspsykiatriske ordninger eller som har ophold i kommunale eller regionale boformer efter serviceloven eller i kommunale eller regionale almene ældreboliger efter Lov om almene boliger m.v., der enten er etableret af kommunen eller af regionen efter aftale med kommunen, vil kunne henvises direkte til specialtandpleje. Hvis den henviste person efter tandlægefaglig visitation og rådgivning i specialtandplejen ikke skønnes at have behov for specialiseret behandling, henvises personen til behandling i omsorgstandpleje eller i praksistandplejen. Det fremgår endvidere af ovennævnte bekendtgørelses § 31, at Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere retningslinjer for omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Kravene til visitation til specialtandpleje er nærmere fastlagt i punkt 3.1 og 3.2. i vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv. Det fremgår heraf [citat]:

”3. Specialtandpleje

Punkt 3.1. personkreds

Kommunalbestyrelsen skal tilbyde specialiseret tandpleje (specialtandpleje) til sindslidende, udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, voksentandplejen eller i omsorgstandplejen.

Ud over de nævnte persongrupper skønnes gruppen for specialtandpleje at omfatte visse personer med cerebral parese, autisme samt andre med meget betydelig og varig funktionsnedsættelse, eksempelvis hårdt ramte sklerosepatienter. I specialtandplejesammenhæng skønnes gruppen af ikke-sindslidende og ikke-udviklingshæmmede at udgøre ca. 1.500 patienter på landsplan.

Loven sigter imod, at specialtandplejetilbuddet ydes til personer med betydelig og varigt nedsat funktionsevne. Målgruppen har primært en psykisk funktionsnedsættelse, men ofte fysiske tillægshandikaps. Det er karakteristisk for målgruppen, at personerne ofte har behov for omfattende sygepleje- eller pædagogisk bistand. En del af målgruppen vil være indlagt på psykiatriske hospitaler, tilknyttet distriktspsykiatriske ordninger/boformer efter serviceloven eller regionale almene ældreboliger.

På grund af målgruppens adfærd og sygdom, vurderes denne at have særlige problemer med at benytte de sædvanlige tandplejetilbud og med at udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner. Målgruppen har derfor behov for særlig behandlingsmæssig støtte, f.eks. generel anæstesi for at gennemføre behandling. Endvidere er der behov for et mere specialiseret behandlingstilbud, end omsorgstandplejen kan tilbyde.
[…]

Punkt 3.2. visitation

Visitation til specialtandpleje sker på grundlag af en faglig bedømmelse af patientens evne og mulighed for at benytte de øvrige tandplejetilbud. Denne bedømmelse bør foretages af en fagperson, der har jævnlig kontakt med patienten og kendskab til dennes funktionsnedsættelse, og som har ansvaret for den pågældende person.

For patienter henvist til specialtandplejen skal det ved en tandlægefaglig vurdering i specialtandplejen vurderes, om patientens tandpleje kan tilgodeses på et mindre specialiseret niveau, f.eks. i omsorgstandplejen. Såfremt dette er tilfældet, er det imidlertid også ensbetydende med, at patienten, der som udgangspunkt tilhører specialtandplejens personkreds, kan genvisiteres til specialtandplejen fra f.eks. børne- og ungdomstandplejen eller fra omsorgstandplejen, såfremt det viser sig, at patientens tandplejebehov ikke i tilstrækkeligt omfang kan tilgodeses der.

Det bør regelmæssigt vurderes, hvorvidt indskrevne patienter bør henvises til et andet niveau i tandplejen, således at princippet om at patienten behandles på det nødvendige, men mindst specialiserede niveau, tilgodeses. I praksis vil dette være ensbetydende med, at patienten kan udvisiteres af specialtandplejen til f.eks. omsorgstandplejen, jf. bekendtgørelsens § 13, stk. 3, såfremt de forudsætninger, der gjorde, at patienten oprindeligt blev tilbudt specialtandpleje, ikke længere er til stede. Det bærende princip er her, at det er patientens tandplejebehov og funktionsniveau, som lægges til grund for beslutning af, hvor tandplejen ydes mest hensigtsmæssigt.
[…].”

Styrelsen kan oplyse, at tandbehandlinger i fuld narkose (generel anæstesi) tilbydes hos visse tandlæger og specialtandlæger med offentlig tilgængelig praksis, idet de samarbejder med en læge med speciale i anæstesi. Det er således ikke kun borgere, der er visiteret til specialtandplejen, som kan modtage tandbehandling i generel anæstesi. Det er derfor styrelsens generelle opfattelse, at der relevant kan lægges vægt på, om ansøgeren kan modtage behandling i den almindelige praksistandpleje hos en tandlæge, der har speciale i tandlægeskræk, i forbindelse med vurderingen af, om en borger er berettiget til optagelse i specialtandplejeordningen. Styrelsen kan videre oplyse, at tandbehandling i generel anæstesi, som nævnt, udføres i en vis udstrækning i Danmark under anvendelse af kompetent sundhedsfagligt personale, herunder tandlæge, klinikassistent, anæstesilæge og anæstesisygeplejerske, og under anvendelse af tidssvarende metoder og udstyr, herunder monitoreringsudstyr. Uagtet dette er der dog i en tandlægeklinik begrænsede personelle og materielle ressourcer til rådighed, og i tilfælde af, at der under behandlingen/anæstesien opstår komplikationer eller problemer, vil dette ikke kunne håndteres på samme sikre måde som på et hospital, hvor de faglige og materielle ressourcer er bredere og mere omfattende. Derfor vil det ikke være alle typer patienter, som kan behandles i generel anæstesi i en tandlægeklinik.

Styrelsen kan i den forbindelse desuden oplyse, at det fremgår af den ovenfornævnte vejlednings afsnit 3.4.3.1 Behandling i generel anæstesi, at specialtandplejens patientgruppe som helhed ofte udviser mange samtidige handicaps og kan være vanskelige at udrede, ligesom patienterne som regel indtager megen medicin, hvorfor risikoen for komplikationer under generel anæstesi er større end for i øvrigt raske patienter. Såfremt opgaven skulle varetages af én eller flere kommuner i fælleskab eller i privat praksis, vil behandling af specialtandplejepatienter i generel anæstesi typisk skulle finde sted i samarbejde med privat speciallægepraksis.

Videre fremgår det dog af vejledningen, at Sundhedsstyrelsen imidlertid ikke finder det generelt hensigtsmæssigt at varetagelse af disse vanskeligt udredte patienter tandbehandlingsbehov finder sted i generel anæstesi i privat speciallægepraksis, hvor der typisk foretages kortvarig standardanæstesi blandt andet i forbindelse med mindre indgreb på i øvrigt raske børn (eksempelvis i ørelægepraksis). Såfremt den almenmedicinske udredning af patienten er vanskelig eller ufuldstændig udføres behandling i generel anæstesi derfor mest hensigtsmæssigt på sygehus eller i et sygehuslignende miljø med de nødvendige back-up funktioner. Alternativt bør behandling i generel anæstesi af vanskeligt udredte patienter fra specialtandplejen finde sted ved at indgå aftale herom med regionsrådet. I samme afsnit i vejledningen præciseres det, at selve tandbehandlingen af de pågældende patienter ikke er en sygehusopgave, således som defineret i Sundhedsstyrelsens specialevejledning. Det vil således ikke henhøre under de opgaver, der er beskrevet under specialet ”Hospitalsodontologi” (tand-, mund- og kæbekirurgi) at udføre tandbehandling på specialtandplejens patienter.

Styrelsen kan i forlængelse heraf yderligere oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for tand-, mund- og kæbekirurgi fra den 6. juni 2016, at tand-, mund- og kæbekirurgi er et tandlægeligt speciale, der omfatter diagnostik og behandling af medfødte og erhvervede anomalier, traumatiske betingede læsioner, infektioner og benigne sygdomstilstande i tand-, mund- og kæberegionen. Endvidere medvirker specialet i et lægeligt samarbejde om behandling af maligne sygdomme i mund- og kæberegionen.

Det fremgår af Kommune s hjemmeside, at specialtandplejen foretages af Regionstandplejen. Af Region s hjemmeside vedrørende specialtandpleje fremgår det, at der udføres tandbehandling i generel anæstesi på Sygehus .

s muligheder for at blive behandlet i generel anæstesi i en tandlægeklinik

Styrelsen kan endelig oplyse, at patienter i forbindelse med anæstesikrævende behandling rubriceres efter seks forskellige klasser efter den såkaldte ASA-klassifikation (American Society of Anesthesiologists), baseret på patientens generelle helbredstilstand. Klasse 1 er den raske patient, og med stigende alvor og kompleksitet af helbredstilstanden bliver ASA-klassen højere. Det fremgår af punkt 5 i Rekommandation for anæstesi i speciallægepraksis, udgivet i 2015 af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM), at der i almindelighed i speciallægepraksis kun bør udføres anæstesi på patienter i ASA-klasse 1 og 2. Baggrunden for dette er, at risikoen for komplikationer/problemer i forbindelse med anæstesien vil være større, jo mere syg patienten er, og jo mere kompleks patientens helbredstilstand er, hvilket gør sig gældende, jo højere ASA-klasse patienten klassificeres som.

Det er styrelsens opfattelse, at en tandlægeklinik kan sidestilles med en speciallægepraksis for så vidt angår personelle- og materialemæssige ressourcer i forhold til at håndtere problemer og komplikationer opstået under anæstesi. Hvis det fra anæstesiologisk side vurderes, at en patient er i ASA-klasse 3 eller højere, bør behandling i generel anæstesi ikke foretages i en tandlægeklinik eller anden speciallægeklinik. Dette er ikke ensbetydende med, at behandlingen nødvendigvis skal foregå under egentlig indlæggelse på et hospital, men kan i nogle tilfælde foregå ambulant eller som såkaldt sammedagskirurgi. Behandlingen må dog ske på et sted, der har de nødvendige personelle og materielle ressourcer og faciliteter, hvilket oftest vil betyde, at det skal ske i hospitalsregi.

Det fremgår af den ovenfornævnte udtalelse fra s egen læge og af det journal- og epikrise-materiale, som styrelsen har modtaget fra lægen, at har forekomst af flere lidelser og/eller tilstande på samme tid, og at hun dermed har en betydelig komorbiditet. Hun har således fire gange haft en blodprop i hjertet (AMI), som hun er blevet behandlet for med ballonudvidelse og anlæggelse af stent. Blodpropperne har medført, at hun er i livslang medicinsk behandling med to forskellige blodpladehæmmere. Endvidere er hun kendt med betydende åreforkalkning i blodårene til benene og kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), og hun har i perioder haft et større forbrug af alkohol og tobak.

Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at tilhører ASA-klasse 3, og at hun derfor ikke under tilstrækkeligt betryggende og forsvarlige forhold vil kunne behandles i generel anæstesi i en tandlægeklinik.

s ret til optagelse i specialtandplejeordningen

Det er styrelsens vurdering, at var berettiget til at blive optaget i specialtandplejeordningen på tidspunktet for Kommune s afgørelse den 15. september 2016, idet hendes behandlingsbehov ikke kunne tilgodeses i praksistandplejen, herunder hos en privatpraktiserende tandlæge med speciale i tandlægeskræk, som tilbyder behandling i generel anæstesi.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af Kommune s dokument ”Det fælles værktøj”, dateret den 17. november 2014, at kommunen har foretaget en vurdering af s funktionsniveau, og at det fremgår af denne vurdering, at hendes psykiske funktionsevne var varigt nedsat, idet hun havde en angstproblematik og et psykisk sårbart sind, som gjorde, at hun i lange perioder af sit liv havde haft et alkoholmisbrug.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at det fremgår af den nævnte vurdering af s funktionsevne, at hun boede i eget hjem og klarede langt de fleste opgaver selv, idet hun dog havde behov for hjælp til gulvvask samt til ledsagelse, hjælp til at fastholde antabusbehandling og støtte til at indgå i nye sociale fællesskaber samt hjælp til at modtage somatisk sygehusbehandling.

Styrelsen har yderligere lagt vægt på, at ifølge funktionsevnevurderingen ikke havde nedsat funktionsevne i forhold til at sørge for egenomsorg samt hygiejne, herunder tandbørstning, og at hun blandt andet var i stand til at selv at sørge for indkøb og selv varetog sin økonomi.

Styrelsen har dog samtidig lagt vægt på, at har gjort gældende, at hun på grund af voldsom og langvarig tandlægeskræk kun kan modtage tandlægebehandling i generel anæstesi, hvilket er bekræftet af hendes egen læge.

Videre har styrelsen lagt vægt på, at Kommune ikke har bestridt, at havde behov for tandbehandling i generel anæstesi, og at kommunen har haft lejlighed til at forholde sig til s egen læges udtalelse om hendes muligheder for at modtage behandling hos en tandlæge med en tilknyttet anæstesilæge, og at kommunen ikke på den baggrund har fundet lejlighed til at ændre sin vurdering af sagen.

Styrelsen har derudover lagt vægt på, at , efter styrelsens opfattelse, ikke på forsvarlig og sikker vis ville kunne modtage tandlægebehandling i en tandlægeklinik, og dermed i regi af praksistandplejen, på grund af hendes høje komorbiditet.

Styrelsen har endelig lagt vægt på, at det fremgår af Kommune s hjemmeside, at specialtandplejen foretages af Regionstandplejen, og at det fremgår af Region s hjemmeside vedrørende specialtandpleje, at der udføres tandbehandling i generel anæstesi på Sygehus . I specialtandplejen ville således kunne modtage tandbehandling i generel anæstesi via regionstandplejen på et hospital.

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer herefter den afgørelse, der er truf¬fet af Kommune den 15. september 2016, om afslag på specialtandpleje til og finder, at hun var berettiget til optagelse i specialtandplejeordningen.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 133. Kommunalbestyrelsen tilbyder et specialiseret tandplejetilbud til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller omsorgstandplejen.
Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om specialiseret tandpleje i henhold til stk. 1, ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private klinikker.
Stk. 3. Regionsrådet driver efter aftale specialiseret tandplejetilbud til de i stk. 1 nævnte persongrupper.
Stk. 4. Kommunalbestyrelsen udarbejder en årlig redegørelse for behov og kommunens forventede brug af pladser i regionen. På baggrund af kommunalbestyrelsens redegørelse indgås en årlig rammeaftale mellem kommunalbestyrelser og regionsråd, som danner grundlag for regionens tilpasnings- og udviklingsansvar for de tilbud, regionsrådet driver.
Stk. 5. Sundheds- og ældreministeren kan fastsætte nærmere regler om den årlige redegørelse og rammeaftale efter stk. 4.

§ 134. Kommunalbestyrelsen kan beslutte, at personer, der modtager et specialiseret tandplejetilbud efter § 133, selv skal betale en del af udgiften til tandpleje.
Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler for størrelsen af den maksimale årlige betalingstakst, som kommunalbestyrelsen kan afkræve patienten.
Stk. 3. Børn og unge under 18 år, der modtager et særligt tandplejetilbud efter § 133, kan ikke afkræves betaling for behandlingen.

Bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje:

…
§ 7. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, og som på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud (omsorgstandpleje).
Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan indgå aftale med regionsrådet eller en eller flere kommunalbestyrelser om varetagelse af tandplejen for de af stk. 1 omfattede personer.
Stk. 3. En aftale i henhold til stk. 2 indgået mellem kommunalbestyrelsen og regionsrådet skal følge bestemmelsen i § 14, stk. 5 vedrørende rammeaftaler mellem kommunalbestyrelser og regionsråd.
Stk. 4. Personer, der er visiteret til omsorgstandpleje i henhold til stk. 1, men som efter tandlægefaglig vurdering skønnes at have behov for et specialiseret tandplejetilbud, skal visiteres til specialtandpleje, jf. kapitel 3.
…
§ 12. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et specialiseret tandplejetilbud (specialtandpleje) til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, og som ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller i omsorgstandplejen.

§ 13. Personer, der er omfattet af § 12, som har ophold i kommunale eller regionale boformer efter serviceloven eller i kommunale eller regionale almene ældreboliger efter Lov om almene boliger m.v., der enten er etableret af kommunen eller af regionen efter aftale med kommunen, vil kunne henvises direkte til specialtandpleje.
Stk. 2. Personer, der er omfattet af § 12, som er indlagt på eller tilknyttet psykiatriske hospitalsafdelinger, herunder distriktspsykiatriske ordninger, vil kunne henvises direkte til specialtandpleje.
…
§ 31. Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere retningslinjer for omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje.
…

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 5. Kommunalbestyrelsens afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører
…
5) specialtandpleje efter § 133 og § 134 i sundhedsloven eller regler fastsat med hjemmel heri,
…