Bopælskommunen skal træffe afgørelse om tilskud til vederlagsfri fysioterapi i EU-land <****>

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truffet af Region den 27. maj 2015 om tilskud til s behandling i EU-land .

Region havde ikke kompetence til at træffe afgørelse i sagen.

Region skal oversende sagens materiale til Kommune .

KLAGEN

fik fysioterapeutisk behandling i EU-land den 9., 12., 16. og 20. marts 2015. Han søgte efterfølgende sin bopælskommune om refusion af udgifterne. Kommunen videresendte sagen til Region , som traf afgørelse den 27. maj 2015. Regionen afslog at yde refusion, hvorefter klagede til daværende Patientombuddet (nu Styrelsen for Patientsikkerhed).

BEGRUNDELSE

var på grund af sit handicap henvist af en læge til vederlagsfri fysioterapi. Ifølge klagen var den relevante fysioterapeutiske indsats i hans tilfælde vurderet til at være manuel behandling/bløddelsbehandling. I forbindelse med en ferierejse til EU-land modtog han tilsvarende behandling. Han lagde selv ud for behandlingen, og han kontaktede efterfølgende sin bopælskommune, Kommune , og ansøgte om refusion af sine udgifter. Han vedlagde kvitteret regningsmateriale, hvoraf det fremgår, at han den 9., 12., 16. og 20. marts 2015 havde modtaget massage af en varighed på 30 minutter på Center i EU-land . Han betalte 108 € herfor, svarende til 1.342,24 kr. (kurs 7,4569 pr. 20. marts 2015)

Region fik fra Kommune oversendt ansøgningen og modtog ansøgningen den 27. april 2015.

Region traf afgørelse den 27. maj 2015. Det fremgår heraf, at regionen ikke kunne yde tilskud til den behandling, havde fået, da tilskud ydes efter de samme regler og takster, som gælder for behandling modtaget i Danmark. Ingen af de ydelser, han havde modtaget, berettigede til tilskud, jf. bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013.

Region har i sin udtalelse til daværende Patientombuddet oplyst, at afslaget på tilskud er givet med baggrund i en vurdering af, at den behandling har modtaget ikke svarer til en ydelse, der i henhold til overenskomst om vederlagsfri fysioterapi kan ydes tilskud til. Vurderingen er foretaget ud fra de oplysninger, der fremgår af regningen. Heraf fremgår alene, at han havde fået ”massage”, hvilket ikke umiddelbart kan sidestilles med en ydelse i overenskomst om vederlagsfri fysioterapi.

klage den 25. juni 2015 til daværende Patientombuddet.

Reglerne om tilskud til behandling

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om adgang til tilskud til vederlagsfri fysioterapi i et andet EU/EØS-land findes i bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen). Ydelsesbekendtgørelsens regler er fastsat med hjemmel i sundhedslovens § 168.

Der ydes tilskud til vederlagsfri fysioterapi efter sundhedslovens § 140 a og regler fastsat i medfør heraf.

Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 20, i ydelsesbekendtgørelsen.

Tilskuddet er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Det fremgår af § 8, stk. 1, i ydelsesbekendtgørelsen.

Heraf følger, at der ikke kan gives tilskud til vederlagsfri fysioterapi i EU-land , hvis der ikke er tilskud til den samme behandling, når den foretages i Danmark.

Det er derfor afgørende, om der er tale om en behandling, som der er tilskud til efter sundhedslovgivningen eller efter Overenskomst om vederlagsfri fysioterapi af 3. maj 1995, som senest ændret den 19. juni 2014 (herefter overenskomsten). Overenskomsten er indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn på den ene side og Danske Fysioterapeuter på den anden side.

Regler om lægehenvisning eller anden visitation, som findes i sundhedslovgivningen eller overenskomsten, og som gælder, når behandlingen sker i Danmark, gælder også, når behandlingen sker i EU-land .

Det fremgår af § 9, stk. 1, nr. 2, i ydelsesbekendtgørelsen.

Tilskud til s behandling i EU-land

Det fremgår af sundhedslovens § 140 a, at kommunen tilbyder vederlagsfri behandling hos en fysioterapeut i praksissektoren efter lægehenvisning.

Af sundhedslovens § 251 a fremgår det, at bopælskommunen afholder udgifter til fysioterapiydelser m.v. efter blandt andet § 140 a.

Det fremgår ligeledes af § 12, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 710 af 27. juni 2008 om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og i kommunen, at kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut og hos ridefysioterapeut i praksissektoren efter lægehenvisning.

Det fremgår af § 14, stk. 1, i samme bekendtgørelse, at personer med et varigt, svært fysisk handicap som følge af en medfødt eller arvelig lidelse, erhvervede neurologiske lidelser, fysiske handicap som følge af ulykke eller nedsættelse af led- eller muskelfunktion som følge af inflammatoriske gigtlidelser efter lægehenvisning har ret til et vederlagsfrit tilbud om fysioterapi, evt. ved ridefysioterapeut, fra kommunalbestyrelsen. Sundhedsstyrelsen har desuden udgivet en vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi.

I forbindelse med oplysningen af sagen bad daværende Patientombuddet Region om at oplyse baggrunden for, at regionen havde fundet sig kompetent til at behandle s ansøgning.

Region oplyste til daværende Patientombuddet, at regionen er bekendt med, at vederlagsfri fysioterapi i henhold til sundhedsloven er en kommunal opgave. I henhold til aftale mellem Kommunernes Landsforening og Danske Regioner varetager regionerne de praktiske afregningsopgaver for kommunerne omkring afregning af vederlagsfri fysioterapi. Regionen har hidtil vurderet, at denne aftale også indbefatter, at regionen på vegne af kommunen kan sagsbehandle ansøgninger fra borgere, der søger om refusion af afholdte udgifter til behandling med vederlagsfri fysioterapi i et andet EU/EØS land.

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af § 14, stk. 1, i ydelsesbekendtgørelsen, at kommunalbestyrelsen i sikredes bopælskommune træffer afgørelse om blandt andet vederlagsfri fysioterapi, jf. § 1, stk. 2, nr. 13-22.

Styrelsen kan hertil oplyse, at delegation af en kommunes afgørelseskompetence til en region kræver klar lovhjemmel. Se hertil Hans Gammeltoft-Hansen, m.fl.: Forvaltningsret, 2. udgave, 2002, side 144.

Styrelsen har derfor gennemgået sundhedsloven for at undersøge, om der findes hjemmel i loven til, at kommuner delegerer afgørelseskompetencen i sager efter sundhedslovens § 140 a til regionerne.

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 228, stk. 2, at regionsrådet efter aftale med kommunalbestyrelsen kan varetage afregningen af den del af betalingen for en ydelse til praktiserende fysioterapeuter, som det ikke påhviler den sikrede at betale.

Det fremgår af bemærkningerne til ovenstående bestemmelse i kapitel 2.6.2.3 i forslag til lov om ændring af blandt andet sundhedsloven (2007/2 LSF 141), hvorved myndighedsansvaret for vederlagsfri fysioterapi pr. 1. august 2008 blev flyttet til kommunerne fra regionerne, at der i relation til afregningsopgaver vil være administrative fordele i en enkel model. For at give mulighed for at undgå at opbygge et parallelt kommunalt afregningssystem for ydelser i praksissektoren, foreslog regeringen, at der blev indført hjemmel til, at kommunalbestyrelserne kan vælge at aftale med regionen, at afregningen fortsat finder sted i det regionale afregningssystem, som viderefører afregning af almen tilskudsberettiget fysioterapi i praksissektoren. Der er tale om en valgmulighed, således at de kommuner, der selv ønsker at forestå afregningen, har mulighed for det. Hermed åbnes der også mulighed for, at den enkelte fysioterapeut kan fortsætte med alene at indsende regninger til én myndighed, som herefter foretager den endelige afregning.

Det fremgår desuden af overenskomstens § 36, stk. 1, at fysioterapeuten skal afregne elektronisk med den kommune, hvor fysioterapeutens klinik er beliggende, jf. dog stk. 9. Ifølge § 36, stk. 9, varetager regionerne på vegne af kommunerne i regionen opgaver vedrørende yderadministration, afregning og generering af nødvendig statistik. Forholdet er nærmere reguleret via aftale mellem Danske Regioner og KL.

Aftale om regional afregning af vederlagsfri fysioterapi og vederlagsfri ridefysioterapi er indgået mellem Danske Regioner og KL den 27. februar 2012. Under henvisning til overenskomstens § 44, stk. 6 (nu § 36, stk. 9) er det aftalt, at regionerne og Danske Regioner varetager de administrative opgaver vedrørende vederlagsfri fysioterapi. Det indbefatter blandt andet løbende afregning og tilpasning af takssystem samt yderadministration. Aftalen trådte i kraft den 1. marts 2012. Kommunernes Landsforening og Danske Regioner har overfor styrelsen bekræftet, at aftalen fortsat er gældende.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at hjemlen i sundhedslovens § 228, stk. 2, alene anviser en mulighed for, at regionen varetager selve den administrative afregning overfor den involverede fysioterapeut. Med andre ord er det herefter ikke overladt til regionen at træffe afgørelse om evt. tilskud til en patient efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen, men alene at varetage den administrative og regnskabsmæssige del af afregningen. Det er desuden styrelsens opfattelse, at overenskomsten og den indgåede aftale heller ikke i fornødent omfang hjemler en sådan delegation af afgørelseskompetencen. Efter styrelsens opfattelse, vil dette som nævnt også kræve særskilt bestemmelse fastsat i lov.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at Kommune , som var s bopælskommune på behandlingstidspunktet, var rette myndighed til at træffe afgørelse i sagen om refusion for den behandling, som han modtog i perioden fra den 9. til den 20. marts 2015 i EU-land .

På den baggrund ændrer styrelsen Region s afgørelse af 27. maj 2015.

Region var ikke den kompetente myndighed til at træffe afgørelse.

Regionen skal videresende sagens akter til Kommune med anmodning om, at kommunen behandler ansøgningen.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 168. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om og vilkår for, at regionsrådet henholdsvis kommunalbestyrelsen yder tilskud til varer efter loven, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser efter loven, der leveres i et andet EU/EØS-land.
Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan endvidere fastsætte de regler, der er nødvendige for at sikre anvendelsen af en aftale indgået mellem Fællesskabet og et andet land om forhold omfattet af stk. 1.
Stk. 3. Afgørelse om regionsrådets tilskud til lægemidler, der er købt i et andet EU-/EØS-land i medfør af regler fastsat efter stk. 1, træffes af Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens afgørelse kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.
Stk. 4. Ansøgning om tilskud til et lægemiddel købt i et andet EU-/EØS-land skal være indgivet inden 1 år fra det tidspunkt, hvor lægemidlet blev købt. Udløber en frist i en weekend, på en helligdag, grundlovsdag, den 24. eller den 31. december, forkortes fristen til den sidste hverdag inden fristens udløb. Er ansøgningen ikke indgivet inden for den i 1. pkt. angivne frist, anses kravet for forældet.

Bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande:

§ 1. Der kan efter ansøgning ydes tilskud til visse varer, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser, der leveres fra et andet EU/EØS-land, som svarer til varer og tjenesteydelser efter sundhedsloven.
Stk. 2. Tilskud kan gives til følgende varer og tjenesteydelser:
1) Ernæringspræparater, jf. sundhedslovens § 159.
2) Briller til børn under 16 år, jf. sundhedslovens § 70.
3) Høreapparatbehandling i privat regi til personer over 18 år, jf. sundhedslovens § 70 a.
4) Almenlægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens 59, stk. 1, og § 60, stk. 2.
5) Speciallægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens § 64, stk. 1 og 2.
6) Forebyggende helbredsundersøgelser ved alment praktiserende læge til børn under den undervisningspligtige alder, jf. sundhedslovens § 63, stk. 1.
7) Tandpleje og tandbehandling omfattet af tilskud efter sundhedslovens § 65 og regler fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.
8) Kiropraktisk behandling, jf. sundhedslovens § 66.
9) Fysioterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 67.
10) Fodterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 68.
11) Psykologbehandling, jf. sundhedslovens § 69.
12) Regionstandpleje, jf. sundhedslovens § 162.
13) Forebyggende sundhedsydelser, herunder sundhedsvejledning, bistand, funktionsundersøgelser, samt forebyggende helbredsundersøgelser til børn og unge, jf. sundhedslovens §§ 121 og 122.
14) Børne- og ungdomstandpleje, jf. sundhedslovens § 127, stk. 1.
15) Omsorgstandpleje, jf. sundhedslovens § 131, stk. 1.
16) Specialtandpleje, jf. sundhedslovens § 133, stk. 1.
17) Støtte til tandproteser ved ulykkesbetingede tandskader og tandskader som følge af epileptiske anfald, jf. sundhedslovens § 135.
18) Hjemmesygepleje, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 138.
19) Vederlagsfri genoptræning efter udskrivning fra sygehus, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 140.
20) Vederlagsfri fysioterapi, jf. sundhedslovens § 140 a.
21) Sundhedsfaglig behandling for alkoholmisbrug, jf. sundhedslovens § 141.
22) Lægelig behandling for stofmisbrug, jf. sundhedslovens § 142.
23) Lægemidler, jf. sundhedslovens §§ 143 og 158 a, jf. dog stk. 3.
24) Tandbehandling til visse patientgrupper, jf. sundhedslovens § 166.
25) Forebyggelse og sundhedsfremme, jf. sundhedslovens § 119, stk. 1 og 2.
26) Forebyggelse og sundhedsfremme i praksissektoren, jf. sundhedslovens § 119, stk. 3.
Stk. 3. § 1, nr. 23 gælder dog ikke for lægemidler, som i Danmark er en del af sygehusbehandlingen, jf. § 2 i bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling mv.

§ 8. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 3-26, er tillige betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. sundhedslovens § 227. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.
Stk. 2. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 13, 25 og 26, er tillige betinget af, at den ydelse, som personen er berettiget til i Danmark, leveres af en sundhedsperson. Endvidere skal den ydelse modtaget i udlandet, der søges tilskud til, være leveret af en sundhedstjenesteyder, der har kvalifikationer svarende til sundhedsperson, jf. 1. pkt.

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører
…..
13) tilskud til ydelser i et andet EU/EØS-land efter § 168 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,