Korsetbehandling var ikke samme eller lignende behandling, som patienten ville være tilbudt i Danmark på samme indikation

Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder Region s afgørelse af 17. juni 2015 om afslag til på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland.

havde ikke ret til forhåndsgodkendelse.

KLAGEN

Region meddelte ved brev af 17. juni 2015 s afslag på forhåndsgodkendelse af refusion af udgifter til korsetbehandling i Tyskland. Hun klagede den 9. juli 2015 over afgørelsen til det daværende Patientombuddet (nu Styrelsen for Patientsikkerhed). Hun gav i den forbindelse sin mor, klager , fuldmagt til at varetage sagen.

BEGRUNDELSE

Hændelsesforløb

og hendes mor, klager , ansøgte ved brev af 1. juni 2015 Region om forhåndsgodkendelse for refusion af udgifter til s behandling hos læge , som er speciallæge i ortopædi i Tyskland.

Klager har i ansøgningen anført, at ønsker at få korsetbehandling i Tyskland, og at man ikke kan få tilsvarende behandling i Danmark, da korsettet Cheneau Gensingen Brace kun laves i Tyskland. Hun har videre anført, at de ønsker at benytte behandlingen i Tyskland for at undgå en meget omfattende operation af ryggen. Videre har hun anført, at der var planlagt behandling den 15. juni 2015.

Til ansøgningen vedlagde hun tilbud om behandling, herunder en beskrivelse af forløb inklusiv prisoverslag samt datoen for påbegyndelse af behandlingen. Det fremgår blandt andet heraf, at skulle starte behandling hos speciallægen på grund af skoliose den 15. juni 2015. Videre fremgår det, at der skulle udfærdiges et korset, og at der skulle ske jævnlig tilpasning af korsettet i forbindelse med vækst. Videre fremgår det, at skulle tilbringe mellem 15 og 25 dage om året i Tyskland for at undgå en ellers nødvendig operation. Det fremgår desuden, at ambulante kontroller beløb sig til 600 € (300 € til behandlingsomkostninger og 300 € til forbedringer af korsettet ved bandagisten). Hertil skulle lægges ca. 3.000 € i forbindelse med tilpasning af et nyt korset. Der var desuden vedlagt en henvisning fra Sygehus 1 til Sygehus 2 af 30. april 2015 vedrørende vurdering af behandling for skoliose.

Region traf afgørelse den 17. juni 2015. Region meddelte ved afgørelsen afslag på forhåndsgodkendelse af dækning af udgifter til hendes korsetbehandling i Tyskland med den begrundelse, at korsetbehandling ikke var samme eller lignende behandling, som hun ville være blevet tilbudt i Danmark. Det fremgår hertil, at korsetbehandling i Danmark ikke anvendes ved patienter, som er fuldt udvoksede, og hvor kurven på ryggen er over 40 grader. Det fremgår desuden, at det var lægeligt vurderet, at hun var fuldt udvokset, og at kurven på hendes ryg var 84 grader. Det fremgår endelig, at operation er den anerkendte behandling i Danmark til patienter med samme symptomer som hendes.

Klager klagede den 9. juli 2015 over afgørelsen. Hun har i sin klage anført, at hun ikke mener, at regionen har ret i, at behandlingen i Tyskland ikke skal sidestilles med behandling i Danmark. Hun har hertil anført, at korsetbehandling er en anerkendt metode til behandling af skoliose. Hun har videre anført, at det korset, de har fået lavet i Tyskland dog ikke laves i Danmark, og at det er mere effektivt end de korsetter, der tilbydes i Danmark. Hun har anført, at de derfor valgte at tage til Tyskland, fordi de mener, at der er gode chancer for, at skoliosen bliver bremset i sin udvikling og måske endda formindsket i gradtal. Hun har videre anført, at en operation af skoliosen, som er det, der tilbydes i Danmark, er forbundet med en lang række risici, særligt fordi også har arthrogryposis multiplex congenita (AMC), hvorfor hendes balance og førlighed er særlig sårbar. Hun har hertil anført, at ved en fusion af hvirvelsøjlen fra nakke til bækken, som er den operation, er blevet tilbudt i Danmark, vil der være stor risiko for, at hun mister evnen til at gå ved egen kraft samt eventuelt mister førligheden og får kroniske smerter. ønskede derfor at prøve et alternativ til operation. Klager har desuden anført, at det tyske korset er et velafprøvet, reelt og non-invasivt behandlingsalternativ uden risiko for at sætte førlighed med mere over styr. Hun har videre anført, at den tyske speciallæge har vurderet, at korsetbehandling er et reelt alternativ til operation ved behandling af netop s skoliose.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved dagældende bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), udstedt med hjemmel i sundhedslovens § 168, dels ved §§ 31-41 i dagældende bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), udstedt med hjemmel i sundhedslovens § 89 a.

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Forhåndsgodkendelse til

Regelvalg

Det er styrelsens opfattelse, at korsetbehandling i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, også selvom korsettet udleveres af Sahva.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at al korsetbehandling i Danmark reelt sker i sygehusregi. Behandling i speciallægepraksis ville indebære, at patienten selv skulle betale for korsettet, og sker derfor ikke.

Afgørelsen af, om har ret til forhåndsgodkendelse, skal derfor foretages efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Henvisningskravet

Regionens refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3.

Det er styrelsens praksis i sager om refusion af udgifter, som personer har haft til behandling i andre EU-/EØS-lande, at patienten kan anses for at være henvist til behandling, når patienten er udredt på et offentligt dansk sygehus, og man dér har fundet grundlag for, at patienten skal behandles, men endnu ikke har iværksat behandlingen. I dette tilfælde har det offentlige sygehus endnu ikke haft udgifter til patientens behandling. Patienten kan derfor, hvis betingelserne herfor i øvrigt er opfyldt, ”tage vurderingen af, at der skal foretages behandling med” til et andet EU-/EØS-land, hvis patienten i stedet ønsker at modtage behandlingen dér.

Det er styrelsens opfattelse, at var henvist til sygehusbehandling.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af journalnotat af 20. maj 2015 fra Sygehus 2, at var til forundersøgelse på baggrund af en henvisning vedrørende skoliose fra Sygehus 1. Det fremgår, at der var indikation for operation, og at hun og hendes familie blev informeret herom, samt at hun accepterede at blive skrevet op til operation.

Samme eller lignende behandling

Regionen kan og skal kun refundere udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen i Danmark.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 2.

Det fremgår af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at der ved vurderingen af, om den behandling, som patienten søger om forhåndsgodkendelse til i et andet EU-/EØS-land, er samme eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen i Danmark, skal tages udgangspunkt i serviceniveauet i det offentlige, danske sygehusvæsen. På områder, hvor der eksempelvis er fastsat en ens praksis for regionernes serviceniveau, eksempelvis ved retningslinjer for visitation, vil disse retningslinjer danne grundlag for afgørelsen.

I vurderingen af, om en behandling i et andet EU/EØS-land er samme eller lignende behandling som en behandling i Danmark, kan der blandt andet lægges vægt på karakteren af den pågældende behandling og forhold vedrørende behandlingen sammenlignet med de behandlingstilbud, som tilbydes i Danmark, herunder indikationer for de enkelte behandlingstyper.

Hertil kommer, at Danmark er forpligtet til at anerkende den faglige vurdering, som en sundhedsperson i et andet EU/EØS-land måtte foretage med hensyn til behandling. Hvis en sundhedsperson i et andet EU/EØS-land har vurderet, at en given behandling har været indiceret og denne behandling tilbydes på samme indikation i det offentlige danske sundhedsvæsen, vil patienten være berettiget til refusion af udgifterne hertil, forudsat at betingelserne i øvrigt er opfyldt. Dette gælder også, selvom en sundhedsperson i Danmark har set patienten og har vurderet, at behandlingen ikke var indiceret.

Det fremgår af journalnotat af 20. maj 2015 fra Sygehus 2, at som grundsygdom har arthrogryposis multiplex congenita og tidligere har modtaget hånd- og fodoperationer. Hertil fremgår det, at hun er mentalt retarderet og kunne gå ca. 100 m. Videre fremgår det, at der i henvisningen var beskrevet en progression fra 30 til 53 grader, og at hendes mor ikke havde været interesseret i korsetbehandling. Videre fremgår det, at der et år tidligere var målt en Cobb’s-vinkel på 53 grader, og at hendes gang ved undersøgelsen den 20. maj 2015 var tydelig neuromuskulært præget. Hertil fremgår det, at hun var ude af balance og førte kroppen mod den ene side. Videre fremgår det, at skolioseoptagelse viste en torakolumbal skoliosedannelse af typen collapsing spine med en Cobb’s-vinkel på 84 grader, samt at hun var i Risser-stadie 4. Konklusionen var, at var en patient, hvor der straks kunne rådgives om operation. Hertil fremgår det, at hun var 16 år og formentlig fuldt udvokset. Vurderingen var, at der ikke var indikation for korsetbehandling. Videre fremgår det, at s mor havde søgt oplysninger om specialkorset på en tysk klinik, som gerne ville modtage mod betaling, ligesom de havde fået rådgivning fra en fysioterapeut angående øvelser, som kunne bedre eller i det mindste forhindre udviklingen af skoliosen. Det fremgår videre, at familien blev oplyst om, at det eneste man med sikkerhed vidste kunne hjælpe var rettidig korsetbehandling og ellers operation, når kurven var over 45-50 grader, hvilket s kurve langt oversteg. De blev derfor informeret om operation, risici med videre og accepterede herefter at blive opskrevet til operation.

Det fremgår desuden af en udtalelse fra afdelingen til Region af 15. juni 2015, at korsetbehandling ikke anvendes efter patienten er fuldt udvokset og ikke ved kurvestørrelse over 40 grader. Videre fremgår det, at korsetbehandling ikke vil være indiceret ved kurvestørrelser over 25 grader hos fuldt udvoksede patienter.

Region traf på den baggrund afgørelse om, at den behandling, var blevet tilbudt i Tyskland, ikke var samme eller lignende behandling, som hun ville være blevet tilbudt i Danmark.

Styrelsen har den 13. juli 2017 partshørt klager over ovenstående oplysninger fra Region . Hun har den 26. juli 2017 indsendt sine bemærkninger hertil.

Klager har blandt andet anført, at familien ikke fandt at korsetbehandlingen kunne vente på en forhåndsgodkendelse, hvorfor de valgte at tage til Tyskland og få lavet korsettet Cheneau Gensingen for egen regning i juni 2015. Hun har hertil anført, at s ryg herefter er blevet betydeligt forbedret. Fra at have en Cobb’s vinkel på ca. 90 grader i 2015, da det var værst, var vinklen forbedret til 64 grader i maj 2017. Hun har hertil vedlagt røntgenbilleder som dokumentation for dette. Hun har videre anført, at den rotation, der også er i rygsøjlen, også er formindsket tydeligt. Videre har hun anført, at dagligt laver øvelser efter Schroth-metoden (Scrtoh-best-practice), som hun er instrueret i ved en fysioterapeut ved Scoliofys i By . Klager har vedlagt en udtalelse fra fysioterapeuten af 8. februar 2016, hvoraf det fremgår, at har været tilknyttet fysioterapeuten siden maj 2015. Videre fremgår det, at hun er blevet stærkere, har fået en bedre holdning og at hendes rotationsgrad på det tidspunkt var mindsket fra 22 til 15 grader. Hertil fremgår det, at hun sideløbende med træningen har fået et speciallavet 3-dimensionelt korrigerende korset fra Tyskland, som understøtter behandlingen ved fysioterapeuten.

Klager har videre anført, at de er blevet mødt med stor modvilje i det danske sundhedsvæsen. Hun har hertil anført, at en ortopædkirurg på Sygehus 1 i 2013 henviste til de uvirksomme Boston-korsetter, blot som et forsøg på at undgå yderligere kollaps af ryggen, mens ventede på at få tid til operation, som ville medføre en fuldstændig stivgørelse af hele ryggen fra nakke til lænd. Hertil fik hun at vide af en læge på Sygehus 2, at var i livsfare på grund af den svære skoliose i 2015, men dette blev tilbagevist af andre specialister i sundhedsvæsenet. Hun fik desuden at vide af samme læge, at korsettet i Tyskland ikke ville virke. Hun har videre anført, at lægen, efter de havde igangsat korsetbehandlingen i Tyskland, ikke ville se som patient. Hun blev derfor henvist af egen læge til Sygehus 3, hvor hun har været til kontrol i 2016 og 2017, og hvor det er blevet vurderet, at hun ikke længere har behov for operation. Klager har hertil anført, at det dog stadig er så nyt og ukendt for lægerne på Sygehus 3, at de ikke vil skrive i journalen, at de anbefaler fortsat brug af det tyske korset eller fortsat fysioterapi efter Schroth-metoden. Hun har videre anført, at det har kostet familien mange penge, ikke bare korsettet, men også turene til Tyskland med ophold og så videre, samt turene til fysioterapi i By hver 6. uge. De ser derfor gerne, at Schroth-metoden samt Cheneau Gensingen-korsettet bliver anerkendt i Danmark, da metoderne er evidensbaserede og godkendte mange andre steder i verdenen. Hun har desuden anført, at det er væsentlig billigere for samfundet, idet det tyske korset koster langt mindre end de danske korsetter, for ikke at tale om udgifterne til operation og eventuelle komplikationer hertil. Hun håber derfor, at der kan ske refusion af udgifterne til indkøb af korset i Tyskland, samt de udgifter, der har været forbundet med at tage derned. Hun har afslutningsvis anført, at den automatiske regel der er om, at man ikke behandler med korset og insisterer på operation, når Cobb’s vinklen er over 40 grader, er i strid med god fornuft, når korsetbehandlingen virker.

Klager har endelig angivet en række links til blandt andet den fysioterapi-klinik, som behandler skoliosepatienter efter Scroth-best-practice metoden, samt den tyske læges egen hjemmeside med links til forskellige undersøgelser, evidens med mere.

Styrelsen kan oplyse, at patienter med skoliose også tilbydes korsetbehandling i Danmark.

Det er dog styrelsens vurdering, at de danske retningslinjer ved skoliose med en Cobb’s-vinkel på 84 grader tilsiger, at patienten bør opereres. Det fremgår hertil af korte kliniske retningslinjer vedrørende valget mellem natkorset eller døgnkorset ved adolescente idiopatiske scolioser, vedtaget af Dansk Ortopædisk Selskab den 27. oktober 2016, at det generelt gælder, at skolioser med Cobb’s vinkel over 20-25 grader behandles med korset så længe patienten vokser. Videre fremgår det, at progredierer skoliosen til over 45 grader eller er den på diagnosetidspunktet over 45-50 grader, findes der operationsindikation.

Det er hertil styrelsens vurdering, at en patient med ovennævnte Cobb’s-vinkel ikke ville være blevet tilbudt korsetbehandling i Danmark. Styrelsen bemærker hertil, at der ikke er evidens for, at korsetbehandling ved skoliose med den nævnte Cobb-vinkel vil have nogen permanent effekt. Styrelsen kan i den forbindelse ikke lægge vægt på, at klager i sit partshøringssvar til styrelsen har oplyst, at s ryg ved hjælp af korsetbehandling og fysioterapeutisk behandling på nuværende tidspunkt har rettet sig i en sådan grad, at der ikke er behov for operation.

Det er endvidere styrelsens vurdering, at det forhold, at ligeledes har AMC, ikke ville frembyde en større risiko ved operation. Det er således styrelsens vurdering, at hun i Danmark ville være tilbudt operation uanset, at hun også har AMC.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at den behandling, som søgte om refusion til, ikke var samme eller lignende behandling, som også tilbydes i det offentlige sygehusvæsen i Danmark på samme indikation.

På denne baggrund tiltræder styrelsen den afgørelse, som blev truffet af Region den 17. juni 2015 om afslag på forhåndsgodkendelse til s behandling i Tyskland.

Afsluttende bemærkninger

Styrelsen har bemærket, at klager i sit partshøringssvar til styrelsen den 26. juli 2017 har anført, at udover udgifterne til korsettet, har hun også haft udgifter til transport og ophold i Tyskland, samt transport til fysioterapi i By , som de også ønsker refunderet.

Styrelsen kan hertil vejledende oplyse, at styrelsen alene behandler klager over afgørelser truffet af regioner og kommuner jf. klage- og erstatningslovens §§ 5 og 6. Styrelsen kan således ikke tage stilling til spørgsmålet om retten til godtgørelse af befordrings- og opholdsudgifter, medmindre bopælsregionen har truffet en afgørelse herom, jf. sundhedslovens § 171 og regler fastsat med hjemmel heri. Det ses ikke af sagens oplysninger, at der er truffet en sådan afgørelse vedrørende befordring og befordringsgodtgørelse.

Styrelsen kan hertil vejledende oplyse, at godtgørelse for udgifter til befordring og ophold efter sundhedslovens § 171 og bekendtgørelse om befordring og befordringsgodtgørelse efter sundhedsloven ydes i forbindelse med vederlagsfri sygehusbehandling.

Styrelsen kan desuden vejledende oplyse, at eventuel godtgørelse for udgifter i forbindelse med befordring til fysioterapi, som ikke er genoptræning i henhold til en genoptræningsplan udarbejdet af sygehus i forbindelse med udskrivning, ikke er omfattet af reglerne om befordring og befordringsgodtgørelse efter sundhedsloven. Styrelsen har af den grund ikke kompetence til at tage stilling til spørgsmål herom.

ooo00ooo

Kommentarer fra klager 26. juli 2017 er indgået i styrelsens vurdering af sagen.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 89 a. Regionsrådet yder refusion af patienters udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU-/EØS-land.
Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om og vilkår for regionsrådets refusion af udgifter i medfør af stk. 1. Ministeren fastsætter desuden regler om begrænsning af retten til refusion i medfør af stk. 1 som følge af tvingende almene hensyn m.v.

Bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v.:

§ 31. Regionsrådet skal refundere patienters udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land, jf. dog stk. 2-4.
Stk. 2. Regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.
Stk. 3. Regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter stk. 1 er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling efter reglerne i § 11, stk. 1 og 2, jf. dog stk. 4.
Stk. 4. Regionsrådet kan efter en konkret vurdering yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, jf. stk. 3, når omstændighederne taler derfor.
Stk. 5. For visse sygehusbehandlinger er retten til refusion betinget af regionsrådets forhåndsgodkendelse, jf. nærmere reglerne i §§ 33-35.
Stk. 6. Ved sygehusbehandling efter reglerne i dette kapitel forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Forhåndsgodkendelse af refusion af udgifter til visse sygehusbehandlinger

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling ikke er påkrævet
§ 32. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land efter § 31 kan rettes til regionsrådet forud for behandlingen.
Stk. 2. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion efter stk. 1 senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling er påkrævet
§ 33. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter § 31 skal rettes til regionsrådet forud for behandlingen, såfremt behandlingsbehovet ikke er akut, og såfremt behandlingen er opført på en af Sundhedsstyrelsen offentliggjort liste, jf. § 34.
Stk. 2. Hvis betingelserne for forhåndsgodkendelse efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger med senere ændringer eller Det Blandede EØS-udvalgs afgørelse nr. 76/2011 af 1. juli 2011 om ændring af bilag VI (social sikring) og protokol 37 til EØS-aftalen er opfyldt, giver regionsrådet forhåndsgodkendelsen i overensstemmelse hermed, medmindre patienten anmoder om andet.
Stk. 3. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.
Stk. 4. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land forud for behandlingen, jf. stk. 1, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten at afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen, eller regionen ikke efter reglerne i § 35 kunne have givet afslag på ansøgning. Regionsrådet kan endvidere yde refusion, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

§ 34. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, jf. § 33.
Stk. 2. De i stk. 1 nævnte behandlinger skal opfylde et af nedenstående kriterier:
1) Behandlingen kræver planlægning med det formål at sikre, at der i Danmark er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og behandlingen indebærer enten sygehusindlæggelse mindst en nat, eller kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr.
2) Behandlingen udgør en særlig risiko for patienten eller befolkningen.
3) Behandlingen ydes af en sundhedstjenesteyder, der i det enkelte tilfælde kan give anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår kvaliteten og sikkerheden af sundhedsydelsen, med undtagelse af sundhedsydelser, der er underlagt en EU-lovgivning, der sikrer et mindsteniveau for sikkerhed og kvalitet.

§ 35. Regionsrådet kan kun afslå ansøgninger om refusion af udgifter til sygehusbehandling omfattet af § 34, stk. 1, af følgende grunde:
1) Regionsrådet kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.
2) Patienten vil i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kan betragtes som acceptabel, idet der tages hensyn til den ønskede behandlings mulige gavn for patienten.
3) Befolkningen vil med rimelig vished blive udsat for en væsentlig sikkerhedsrisiko som følge af den pågældende behandling.
4) Den pågældende behandling leveres af en sundhedstjenesteyder, som giver anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår standarder for sundhedsydelsernes kvalitet og patientsikkerheden, herunder bestemmelser om tilsyn.

Refusionsbeløbet
§ 38. Regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster.
Stk. 2. Refusion af udgifter til sygehusbehandling efter stk. 1, kan ikke overstige personens faktiske udgifter.
Afgørelseskompetence

Afgørelseskompetence
§ 39. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling efter § 31 skal rettes til regionsrådet i bopælsregionen, jf. dog stk. 2 - 4.
Stk. 2. For personer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 1 træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt det særlige sundhedskort til den sikrede, er beliggende.
Stk. 3. For pensionister og deres familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i pensionistens seneste bopælsregion.
Stk. 4. For grænsearbejderes familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt grænsearbejderens særlige sundhedskort, er beliggende.
Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion
§ 40. Ved ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33 forud for behandling skal der medfølge følgende oplysninger:
1) kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, jf. § 31, stk. 3,
2) patientens tilladelse til, at regionsrådet kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurdering af ansøgningen,
3) beskrivelse af det udenlandske behandlingssted af den behandling, som ansøgningen omfatter,
4) pristilbud fra det udenlandske sygehus,
5) dato for behandlingen på det udenlandske sygehus,
6) for de under § 37, stk. 1, nr. 1, anførte personer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens særlige sundhedskort,
7) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte pensionister og deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort og
8) for de under § 37, stk. 1, nr. 2 anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort.
Stk. 2. En patient, der har fået godkendt ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33, skal for at få udbetalt refusionen efter § 31, indsende følgende oplysninger til regionsrådet:
1) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som patienten har modtaget,
2) specificeret og kvitteret regning, og
3) oplysninger til brug for udbetalingen.

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører:
16) refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i §§ 76 og 89 a i sundhedsloven eller.
….