Beregning af ventetider ved operation efter påvist venstre hovedstammesygdom. Ventetiderne trådte først i kraft ved klarmelding efter tandoperation på andet hospital.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder, at Sygehus 1 har handlet i strid med sundhedslovens § 88, stk. 1, da ikke blev tilbudt operation inden for de maksimale ventetider.

KLAGEN

blev den 15. april 2015 henvist til operation på Sygehus 1. Han fik tilbudt operation den 29. juli 2015.

Han klagede efterfølgende til daværende Patientombuddet (nu Styrelsen for Patientsikkerhed) over, at Region 1 ikke overholdt de maksimale ventetider for behandling af livstruende sygdomme i forbindelse med hans behandling på Sygehus 1.

BEGRUNDELSE

Hændelsesforløb

var den 19. marts 2015 til konsultation på ambulatorium , Sygehus 2. Det fremgår, at han var henvist fra egen læge på mistanke om iskæmisk hjertesygdom, at han havde været til funktionsundersøgelse af hjertet, og at der var mistanke om balancerede forsnævringer (stenoser). Der blev lavet ekkokardiografi og taget røntgenbillede af brystkassen, som begge var upåfaldende, samt taget blodprøver, som viste normale tal for hæmoglobin og nyrefunktion. Undersøgelse med lytning til hjertet viste en mislyd over brystkassens væg foran hjertet med udstråling til halspulsårene og udslettet anden hjertelyd. Det blev vurderet, at der var tale om svær forsnævring af udløbet fra venstre hjertekammer til aorta, og at der var indikation for videre udredning frem mod udskiftning af aortaklappen. Der blev derpå ordineret lungefunktionsundersøgelse på Sygehus 2 og koronarangiografi (KAG) på Sygehus 3.

Den 8. april 2015 blev der udført koronarangiografi (KAG) på afdeling 1, Sygehus 3, som viste distal hovedstammestenose. blev derpå informeret om behandlingsalternativer, den anbefalede behandlingsplan samt forventet risiko og udbytte, og han samtykkede til behandlingen. Han blev videre informeret om, at han skulle vurderes på en thoraxkonference med henblik på bypass- og klapoperation, og han blev derpå udskrevet fra Sygehus 3.

Den 15. april 2015 afholdt Sygehus 2 klap- og thoraxkonference med Sygehus 1. Ved konferencen blev det besluttet, at på baggrund af symptomatisk svær aortastenose og en koronararteriografi (KAG) med verificeret hovedstammestenose, blev indstillet til bypassoperation (CABG) og indsættelse af en kunstig hjerteklap (AVR). Af et indscannet beslutningsnotat fra konferencen fremgår følgende ”Aortaklapstenose med relevante symptomer. Dilateret venstre hovedstammestenose med FFR værdi efter Adenocin på 0.64”.

Samme dag blev der sendt brev til om, at Sygehus 1 ville indkalde ham til operation af den syge hjerteklap og samtidig bypassoperation. Det fremgik videre af brevet, at for at sikre, at der ikke var en skjult betændelsestilstand i hans tænder eller gummer, som kunne sætte sig fast på den nye hjerteklap, skulle hans tænder undersøges og eventuelt behandles på Sygehus 4 før operationen, hvorfor han skulle ringe og bestille tid til undersøgelse den førstkommende hverdag.

Region 2 har oplyst til sagen, at der ikke findes skriftlige henvisninger til de pågældende hospitaler, idet henvisningen foregik via telefon.

Den 22. april 2015 var til kæbekirurgisk vurdering på Sygehus 4, hvor en røntgenundersøgelse viste kronisk rodspidsbetændelse i en tand. Der blev ordineret fjernelse af tanden.

Den 30. april 2015 blev tanden fjernet på afdeling 2, Sygehus 4. Undervejs var der store komplikationer med udstyret, som forlængede processen.

Den 7. maj 2015 oplyste i forbindelse med en telefonsamtale med afdeling 2, at han efter tandbehandlingen havde fået røde til blågule ansamlinger på kinden, som strakte sig ned ad halsen. Han blev informeret om, at der var tale om blodansamling, hvilket var en normal reaktion, der ville aftage over det næste stykke tid. Han blev anbefalet at kontakte afdelingen, såfremt der opstod komplikationer.

Det fremgår af s klage, at da han intet havde hørt fra Sygehus 1 primo juni 2015, rykkede han dem for svar om operationsdato, hvorpå han den 16. juli 2015 fik svar om, at Sygehus 4 havde glemt at melde tilbage til Sygehus 1. Det fremgår videre, at han fik besked om en operationsdato den 22. juli 2015.

Styrelsen bemærker, at der hverken i journalen fra Sygehus 1 eller Sygehus 4 er notater i perioden fra den 8. maj til den 28. juli 2015.

Af udtalelse til sagen fra afdeling 3, Sygehus 1, fremgår det, at først blev meldt klar via tandlægen den 16. juni 2015, og at han blev tilbudt indlæggelse til operation den 18. juli 2015.

Af journalen fremgår det, at blev indlagt den 28. juli 2015, hvor han blev informeret om operation og risici og gav sit samtykke. Det fremgår videre, at han blev opereret den 29. juli 2015, hvor han fik en bypassoperation og fik indsat en biologisk aortaklap. Der fremgår som nævnt ikke oplysninger om, at han eventuelt skulle være tilbudt operation på et tidligere tidspunkt.

Der er således umiddelbart modstridende oplysninger om, hvornår blev tilbudt operation, herunder om det var den 18., 22. eller 29. juli 2015.

Styrelsen har derfor ved brev af 31. august 2017 bedt Sygehus 1 om at oplyse, hvornår første gang blev tilbudt operation. Styrelsen har ikke modtaget svar fra Sygehus 1 i den anledning.

Styrelsen har derfor lagt til grund, at kun blev tilbudt operation den 29. juli 2015, hvor operationen således også blev udført.

Styrelsen har lagt vægt på oplysningerne i journalen, herunder at der ikke fremgår oplysninger om, at blev tilbudt operation tidligere end den 29. juli 2015.

Regelgrundlaget

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 88, stk. 1, at regionsrådet i bopælsregionen yder behandling ved sit sygehusvæsen inden for den af Sundhedsstyrelsen fastsatte ventetid til patienter, der lider af livstruende sygdomme, for hvilke Sundhedsstyrelsen har fastsat maksimale ventetider til behandling.

Videre fremgår det af sundhedslovens § 88, stk. 2, og bekendtgørelsens § 8, stk. 1, at bopælsregionen, hvis den ikke er i stand til at yde behandling på sine egne sygehuse inden for den fastsatte maksimale ventetid, skal tilbyde patienten henvisning til et andet sygehus her i landet eller et sygehus i udlandet, som kan tilbyde behandlingen inden for den fastsatte maksimale ventetid.

De nærmere regler er fastsat i bekendtgørelse nr. 584 af 28. april 2015 om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme, jf. sundhedslovens § 88, stk. 6, samt i vejledning nr. 9259 af 28. april 2015 om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 1, stk. 1, at reglerne vedrører ventetider for behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme og visse tilstande ved reduceret ilttilførsel til hjertemusklen (iskæmisk hjertesygdom).

Ifølge § 1, stk. 3, nr. 1, omfatter reglerne i bekendtgørelsen blandt andet iskæmisk hjertesygdom, hvor der er påvist hjertesygdom forårsaget af åreforkalkning i en bestemt kranspulsåre i hjertet (venstre hovedstammesygdom, og hvor der er behov for genåbning af kar for at genetablere hjertets blodforsyning (revaskulariserende indgreb).

Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 8, stk. 2, at bopælsregionen kan indgå aftale med et landsdelssygehus om, at dette sygehus skal henvise en patient til behandling på et sygehus i en anden region, et privat sygehus her i landet eller et sygehus i udlandet, som kan tilbyde en højt specialiseret behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid, hvis landsdelssygehuset ikke selv kan tilbyde behandling inden for de maksimale ventetider.

Styrelsen kan oplyse, at betegnelsen landsdelssygehus ikke længere anvendes. Det kaldes nu behandling på specialiseret niveau.

Styrelsen har bemærket, at er bosat i Region 2, men var til behandling på Sygehus 1 i Region 1.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at bopælsregionen efter bekendtgørelsens § 8, stk. 2, har indgået aftale med Sygehus 1 om højt specialiseret behandling af patienter med påvist venstre hovedstammesygdom.

Det er styrelsens opfattelse, at bekendtgørelsens forpligtelser herefter påhviler Sygehus 1, for så vidt angår perioden, efter blev henvist dertil.

Styrelsens afgørelse

Bekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 1, omhandler patienter, hvor der ved en koronararteriografi (KAG) er påvist venstre hovedstammesygdom på kardiologisk specialafdeling.

Styrelsen kan oplyse, at hjertemusklen modtager blodforsyning gennem tre primære kransårer (koronararterier), der forgrener sig ud i mange små kar. Kransårerne udspringer fra hovedpulsåren lige efter afgangen fra hjertet. Den såkaldte venstre hovedstammekransåre deler sig efter få centimeter i to primære grene, LAD og CRX, der forsyner størstedelen af hjertemusklen med blod. Den tredje primære gren, RCA, forsyner en lille del af hjertet med blod.

Videre kan styrelsen oplyse, at der på de forkalkede forsnævringer i kranspulsårerne pludseligt kan dannes blodpropper, som tillukker åren, hvilket medfører et såkaldt hjerteinfarkt/blodprop i hjertet. Sker der en tillukning af venstre hovedstammes kranspulsåre, afbrydes blodtilførslen til en meget stor del af hjertemusklen. Dette er forbundet med stor risiko for død og udtalt svigt af hjertet, hvorfor denne tilstand anses som værende en meget alvorlig tilstand, som kræver fremskyndet operativ behandling.

Den maksimale ventetid til behandling af påvist venstrehovedstammesygdom er 10 kalenderdage fra den dato, hvor patienten på baggrund af information fra det behandlende sygehus om diagnose og behandlingsmuligheder m.v. har givet samtykke til revaskularisering og senest 14 kalenderdage fra den dato, hvor sygehuset har modtaget henvisning med diagnosen venstre hovedstammesygdom stillet ved koronararteriografi, til den dato sygehuset har tilbudt at udføre revaskularisering. Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, stk. 1, nr. 1.

Den 8. april 2015 blev der, som nævnt ovenfor, udført koronarangiografi (KAG) på afdeling 1, Sygehus 3, som viste distal hovedstammestenose, og blev informeret om den anbefalede behandlingsplan og gav sit samtykke.

Styrelsen kan oplyse, at distal hovedstammestenose er det samme som venstre hovedstammesygdom.

Den 15. april 2015 blev det, som nævnt ovenfor, på en klap- og thoraxkonference med Sygehus 1 besluttet, at skulle indstilles til bypassoperation og indsættelse af en kunstig hjerteklap.

Det fremgår af vejledning nr. 9259 af 28. april 2015 om maksimale ventetider ved behandling af blandt andet visse tilstande med iskæmiske hjertesygdomme, at beslutning ved multidisciplinær teamkonference om konkret behandlingstilbud til en patient er at sidestille med modtagelse af henvisning, og at dette også gælder, hvis den multidisciplinære teamkonference finder sted mellem afdelinger på to eller flere forskellige sygehuse.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at blev henvist til operation på Sygehus 1 den 15. april 2015, hvor det på klap- og thoraxkonferencen med deltagelse fra Sygehus 1 blev besluttet at indstille ham til operation.

Det er på baggrund af notaterne fra klap- og thoraxkonferencen den 15. april 2015 styrelsens opfattelse, at henvisningen indeholdt oplysning om, at ved koronararteriografi havde fået påvist venstre hovedstammesygdom.

Det fremgår videre af journalen, at der den 15. april 2015 blev sendt et brev til om, at Sygehus 1 ville indkalde ham til operation, men at han forinden skulle have undersøgt og eventuelt behandlet sine tænder på Sygehus 4 for at sikre, at der ikke var en skjult betændelsestilstand i hans tænder eller gummer, som kunne sætte sig fast på den nye hjerteklap.

Det fremgår af den nævnte vejledning, at reglerne om de maksimale ventetider ikke gælder, hvis hensyn til patientens helbredstilstand tilsiger, at undersøgelse og behandling skal udskydes, og at der i alle tilfælde skal foretages en løbende lægefaglig revurdering af patientens tilstand og forhold, således at der kan gives tilbud om behandling med videre inden for reglerne om maksimale ventetider, når patientens helbredstilstand tillader det.

Efter tandundersøgelsen fik den 30. april 2015 fjernet en tand på grund af kronisk rodspidsbetændelse, og efterfølgende fik han røde til blågule ansamlinger på kinden, som strakte sig ned ad halsen. Han blev informeret om, at reaktionen ville aftage over det næste stykke tid.

Som nævnt ovenfor fremgår det af udtalelse fra Sygehus 1, at først blev meldt klar via tandlægen den 16. juni 2015.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at de maksimale ventetider ikke var gældende i perioden fra den 15. april 2015, hvor det i forbindelse med henvisningen til operation blev vurderet, at der var behov for tandundersøgelse og eventuelt behandling forud for operationen, til klarmeldingen den 16. juni 2015.

Det er således styrelsens opfattelse, at skulle tilbydes operation senest 14 kalenderdage efter den 16. juni 2015.

modtog tilbud om operation den 29. juli 2015, hvilket er mere end 14 kalenderdage fra den 16. juni 2015.

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af bekendtgørelsens § 8, jf. § 10, at den behandlende region (Region 1), såfremt den ikke selv kan tilbyde behandling indenfor den fastsatte maksimale ventetid, med patientens samtykke skal tilbyde henvisning til et andet sygehus her i landet eller et sygehus i udlandet, som kan tilbyde behandlingen indenfor den fastsatte maksimale ventetid, og at såfremt dette heller ikke er muligt, skal den behandlende region straks skal meddele dette til Sundhedsstyrelsen, hvis patienten ønsker det.
Det fremgår ikke af journalen, at Region 1 oplyste om muligheden for operation på et andet sygehus her i landet eller i udlandet, ligesom det ikke fremgår, om det var nødvendigt at kontakte Sundhedsstyrelsen, eller om han blev oplyst om denne mulighed.

Af udtalelse til sagen fra Sygehus 1 fremgår det, at det desværre ikke fremgår af journalen, at blev informeret om en eventuel kortere venteliste et andet sted, men at det er en fast procedure i visitationen, at sekretæren ringer patienten op og orienterer om en eventuel kortere venteliste et andet sted.

Styrelsen har - uanset Sygehus 1s udtalelse om den faste procedure med at informere om eventuel kortere ventetid andre steder – lagt til grund, at ikke fik tilbud om henvisning til et andet sygehus her i landet eller i udlandet, eller blev oplyst om muligheden for at kontakte Sundhedsstyrelsen.

Styrelsen har lagt vægt på, at der ikke fremgår oplysninger af journalen om, at dette er sket.

Styrelsen finder herefter, at Sygehus 1 har handlet i strid med sundhedslovens § 88, stk. 1, da ikke blev tilbudt operation inden for de maksimale ventetider.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 88. Til patienter, der lider af livstruende sygdomme, for hvilke Sundhedsstyrelsen har fastsat maksimale ventetider til behandling, yder regionsrådet i bopælsregionen behandling ved sit sygehusvæsen inden for den af Sundhedsstyrelsen fastsatte ventetid.
Stk. 2. Bopælsregionsrådet skal senest 8 hverdage efter, at et af regionens sygehuse har modtaget henvisning af en patient, meddele patienten, om regionsrådet kan tilbyde behandling ved sit sygehusvæsen inden for den fastsatte maksimale ventetid, og i bekræftende fald meddele patienten en dato for forundersøgelsen. Såfremt regionsrådet i bopælsregionen ikke er i stand til at tilbyde behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid, skal patienten om muligt tilbydes behandling på et sygehus i en anden region, på et privat sygehus her i landet eller på et sygehus i udlandet, som kan tilbyde behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid.
Stk. 3. Kan regionsrådet i bopælsregionen ikke tilvejebringe et behandlingstilbud som nævnt i stk. 2, skal regionsrådet, hvis patienten ønsker det, hurtigst muligt meddele det til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen henviser herefter om muligt patienten til behandling på et sygehus i en anden region eller på et privat sygehus her i landet eller på et sygehus i udlandet. Sundhedsstyrelsen kan i særlige tilfælde pålægge et offentligt sygehus her i landet at varetage behandling af patienten.
Stk. 4. Kan Sundhedsstyrelsen ikke tilvejebringe et behandlingstilbud efter stk. 3, og finder patienten selv et privat sygehus her i landet eller i udlandet, der kan foretage den behandling, som patienten er henvist til, ydes der tilskud til denne behandling svarende til den gennemsnitlige udgift til en tilsvarende behandling på et dansk offentligt sygehus, dog højst svarende til den faktiske betaling for behandlingen. Der kan ikke ydes tilskud efter denne bestemmelse til alternativ behandling eller til behandling, der har forskningsmæssig eller eksperimentel karakter.
Stk. 5. Pligten til at henvise patienter til behandling efter stk. 2 og 3 gælder dog ikke til sygehus, hvor Sundhedsstyrelsen skønner, at behandlingstaksten er urimeligt høj, eller at udgifterne til befordring og ophold er uforholdsmæssigt høje.
Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om adgangen til behandling og regionsrådenes forpligtelser efter stk. 2-5.

Bekendtgørelse nr. 584 af 28. april 2015 om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme:

§ 1. Denne bekendtgørelse omfatter maksimale ventetider for behandling af patienter med kræftsygdomme og visse tilstande ved iskæmisk hjertesygdom.
Stk. 2. Kræftsygdomme, som kræver knoglemarvstransplantation, og hudkræft, som ikke er modermærkekræft, er ikke omfattet af bekendtgørelsen. Bekendtgørelsen omfatter endvidere ikke forskningsmæssig og eksperimentel behandling.
Stk. 3. Ved visse tilstande ved iskæmisk hjertesygdom forstås iskæmisk hjertesygdom med behov for genåbning af kar (revaskulariserende indgreb) efter afsluttet udredning, og hvor der er
1) påvist venstre hovedstammesygdom,
2) dokumenteret ustabil angina pectoris eller
3) angina pectoris smerter umiddelbart efter akut myokardieinfarkt.
Stk. 4. Ved behandling forstås udredning, behandling og efterbehandling, jf. kapitel 2.

§ 3. Medmindre hensynet til patientens helbredstilstand tilsiger noget andet, gælder for iskæmisk hjertesygdom følgende maksimale ventetider:
1) Ved påvist venstre hovedstammesygdom: 10 kalenderdage fra den dato, hvor patienten på baggrund af information fra det behandlende sygehus om diagnose og behandlingsmuligheder m.v. har givet samtykke til revaskularisering og senest 14 kalenderdage fra den dato, hvor sygehuset har modtaget henvisning med diagnosen venstre hovedstammesygdom stillet ved koronararteriografi, til den dato sygehuset har tilbudt at udføre revaskularisering.
2) Ved dokumenteret ustabil angina pectoris: 14 kalenderdage fra den dato, hvor patienten på baggrund af information fra det behandlende sygehus om diagnose og behandlingsmuligheder m.v. har givet samtykke til den konkrete behandling, til den dato sygehuset har tilbudt at gennemføre revaskulariseringen og senest i alt 21 kalenderdage fra den dato, hvor sygehuset har modtaget henvisning efter afsluttet udredning, til den dato sygehuset har tilbudt at udføre revaskularisering.
3) Ved stabil angina pectoris indenfor 30 dage efter akut myokardieinfarkt (post-AMI-angina): 21 kalenderdage fra den dato, hvor patienten på baggrund af information fra det behandlende sygehus om diagnose og behandlingsmuligheder m.v. har givet informeret samtykke til den konkrete behandling, til den dato sygehuset har tilbudt at gennemføre revaskulariseringen og senest i alt 35 kalenderdage til revaskularisering fra den dato, hvor sygehuset har modtaget henvisning efter afsluttet udredning, til den dato sygehuset har tilbudt at udføre revaskularisering.

§ 4. Tidsfristerne efter § 2 og § 3 beregnes fra og med dagen efter, at sygehuset har modtaget henvisning, eller patienten har afgivet informeret samtykke. Patientens første fremmøde på afdelingen markerer første dag i udredningsfasen.

§ 7. Ansvaret for at tilbyde behandling inden for de fastsatte maksimale ventetider påhviler bopælsregionen, jf. dog § 5 og § 7.
Stk. 2. Senest 11 kalenderdage efter, at sygehuset har modtaget en henvisning af en patient til undersøgelse for sygdom i henhold til § 1, skal sygehuset meddele patienten, om vedkommende kan tilbydes behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid på bopælsregionens sygehuse eller på et andet sygehus, som regionsrådet har indgået aftale med. I bekræftende fald skal patienten have meddelt en dato for forundersøgelsen.

§ 8. Er bopælsregionen ikke i stand til at yde behandling på sine egne sygehuse inden for den fastsatte maksimale ventetid, skal regionen med patientens samtykke tilbyde patienten henvisning til et andet sygehus her i landet eller et sygehus i udlandet, som kan tilbyde behandlingen inden for den fastsatte maksimale ventetid.
Stk. 2. Har bopælsregionen indgået aftale om, at patienter skal henvises til behandling i en anden region, har den behandlende region ansvar for at tilbyde patienten behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid. Tilsvarende har bopælsregionen ligeledes ansvaret for, at der foreligger aftale om, at det behandlende sygehus indhenter informeret samtykke til den konkrete behandling.

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører
…..
5) maksimale ventetider for behandling af livstruende sygdomme efter § 88 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,
…..