Tilskud til tandpleje omfatter også narkose

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truffet af Region den 2. oktober 2017 om delvist afslag på tilskud til tandpleje til .

havde yderligere ret til tilskud til fuld narkose i forbindelse med den ansøgte behandling.

KLAGEN

Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af den 2. oktober 2017 et delvist afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 20. oktober 2017 over Region s afgørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed.

BEGRUNDELSE

fik i 1999 konstateret kræft i munden, og hun fik derfor bortopereret undersiden af tungen samt hele mundbunden. Hun fik efterfølgende strålebehandling i hoved-halsregionen.

Den 3. februar 2002 fik en tilskudsbevilling efter § 6 d i den dagældende tandplejelov. Hun fik efterfølgende en bevilling efter § 166 i sundhedsloven.

I 2015 fik kræft igen, og hun fik fjernet hele ganebuen.

Ved behandlingsoverslag af 16. august 2017, sendt til Region , fremgik det, at ansøgte om tilskud til kronebehandling af tænderne 3+, 2+ og +3 samt fyldninger i 1+, +1 og +2 samt fuld narkose til en samlet pris på 66.819,96 kr.

Region gav den 2. oktober 2017 delvist afslag på tilskud til tandpleje, idet fik tilskud til behandling af tænderne 3+, 2+, 1+, +1, +2 og +3 i form af kronebehandling, fyldninger samt injektioner (lokalbedøvelse) til en samlet pris på 43.762 kr., men afslag på tilskud til narkose. Afslaget til narkosen var begrundet med, at udgiften til fuld narkose ikke kunne dækkes efter sundhedslovens § 166. Regionen vejledte om, at hun kunne søge om økonomisk hjælp efter § 82 i lov om aktiv socialpolitik i sin bopælskommune.

har i klagen anført, at da hun har fået fjernet ganebuen er tandbehandlingen ikke mulig at udføre, medmindre hun bliver lagt i fuld narkose, idet hun ikke vil kunne trække vejret.

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Der er fastsat nærmere regler i bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 23, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydelige dokumenterede tandproblemer. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen.

Det fremgår endvidere af bekendtgørelsens § 23, stk. 3, 1. pkt., at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

Det er på baggrund af ovenstående styrelsens opfattelse, at der kun er hjemmel til at yde tilskud til tandpleje, uanset hvilken behandling der er tale om, herunder også forebyggende behandling, såfremt strålebehandlingen har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår af tandlægejournalen og af klagen, at har behov for at blive lagt i fuld narkose i forbindelse med tandbehandling, idet hun efter operationer i mundhulen, herunder med fjernelse af ganebuen samt mangelfulde svælgreflekser ikke kan lukke af for vand til svælget.

Det fremgår ikke af Region s afgørelse eller sagen i øvrigt, at regionen har bestridt s behov for fuld narkose under tandbehandling.

Der foreligger efter styrelsens opfattelse ikke tilstrækkelige oplysninger til, at styrelsen kan tage egentlig stilling til, om det var udelukket, at kunne modtage tandbehandling, herunder den ansøgte behandling, uden at være i fuld narkose. Da Region ikke har bestridt behovet for fuld narkose, og da der ikke foreligger oplysninger, som tyder på det modsatte, har styrelsen lagt til grund, at fuld narkose reelt var en nødvendighed for at udføre den tandbehandling, som søgte om tilskud til.

Det er styrelsens vurdering, at s tandproblemer var betydelige på tidspunktet for Region s afgørelse den 2. oktober 2017.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at gennem årene havde haft stor cariesaktivitet, og at tænderne 3+, 2+, 1+, +1, +2 og +3 derfor var meget destruerede.

Det er hertil styrelsens vurdering, at s tandproblemer var en følge af strålebehandlingen.

Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at lider af mundtørhed og gennem årene efter strålebehandlingen har haft en stor cariesaktivitet. Behovet for behandling af tænderne 3+, 2+, 1+, +1, +2 og +3 skyldtes derfor mest sandsynligt strålebehandlingen.

Det er derudover styrelsens vurdering, at behovet for fuld narkose ved udførelse af den ansøgte tandbehandling ikke var en følge af strålebehandlingen som sådan, idet behovet opstod efter den kirurgiske behandling i s mundhule, men at hun ikke desto mindre var berettiget til tilskud til fuld narkose i forbindelse med den ansøgte behandling, idet der ikke længere kunne lukkes tæt fra mundhulen og til svælget, som en patient normalt ville kunne. Når der sprøjtes med vand under behandlingen, eksempelvis når der bores i en tand, vil der derfor komme vand ned i svælget.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at der i regelsættet om tilskud til tandpleje ikke er anført specifikt og udtømmende, hvilke typer af behandling, der kan ydes tilskud til. Det fremgår således af § 23, stk. 3, 1. pkt., i den ovenfor nævnte bekendtgørelse, at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt. Videre fremgår det af afsnittet 7.1.2, ”Tandplejens Indhold” i vejledning nr. 10128 af 30. juni 2016 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv., at det ”odontologiske behandlingsbehov som følge af strålebehandlingen omfatter behandlingskrævende tilstande, som er tilkommet efter saneringen og som kan relateres til strålebehandlingen”, og at behandlingen således ”udføres svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.)”.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at styrelsen som ovenfor nævnt har lagt til grund, at fuld narkose var nødvendigt for at udføre den behandling, som søgte om tilskud til, at behandlingen således ikke kunne udføres uden fuld narkose, og at narkosen således var en integreret del af den ansøgte behandling. Styrelsen har desuden lagt vægt på, at narkosen ikke i sig selv udgjorde et selvstændigt behandlingselement, som hvis der havde været tale om en bestemt behandling af en bestemt tand, men at narkosen som sagt var en integreret og nødvendig del af den samlede behandling.

Styrelsen har herved også lagt vægt på, at det efter styrelsens opfattelse er normalt, at der udover selve den udførte behandling (fyldningsbehandling, rodbehandling, kronebehandling mv.) også gives tilskud til bedøvelse ved behandlingen, uanset om behovet for disse kan siges at være relateret til strålebehandling. I forlængelse heraf har styrelsens bemærket, at Region således også i den aktuelle sag flere gange har udbetalt tilskud til de lokalbedøvelser (injektioner), som der er ansøgt om i relation til den enkelte behandling, herunder i forbindelse med den aktuelle ansøgning.

På denne baggrund ændrer styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region den 2. oktober 2017 og finder, at yderligere var berettiget til tilskud til fuld narkose i forbindelse med den ansøgte behandling.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.
Stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.
Stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.
Stk. 4. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.

Bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje:

§ 23. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydelige dokumenterede tandproblemer.
Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af strålebehandling, jf. stk. 1, skal dokumenteres over for regionen via hospitalsjournaler, røntgenbilleder m.v. fra onkologiske afdelinger samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.
Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt. Der ydes ikke hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese.
Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.
Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.
Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevilling uden forhåndsgodkendelse.
Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionsrådet har godkendt støtte til.

Bekendtgørelse nr. 1022 af 28. august 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører
…
11) tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,
…