Kommunen skal begrunde sin afgørelse om afslag på optagelse i specialtandplejeordningen

Styrelsen for Patientklager hjemviser den afgørelse, der er truffet af Kommune den 23. november 2017 om afslag på specialtandpleje til .

Kommune skal træffe en ny afgørelse i sagen.

Kommune har handlet i strid med forvaltningslovens § 24, jf. § 22, ved begrundelsen af afgørelse af 23. november 2017 til .

Kommune s afgørelse af 23. november 2017 er ugyldig.

Afgørelsen træffes af Styrelsen for Patientklager, som den 1. juli 2018 overtog al klagesagsbehandling fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

KOMMUNENS AFGØRELSE

Kommune meddelte ved afgørelse af den 23. november 2017 afslag på specialtandpleje. Han klagede den 2. december 2017 over afgørelsen til Styrelsen for Patientsikkerhed.

BEGRUNDELSE

Hændelsesforløb

ansøgte den 10. august 2017 Kommune om optagelse i specialetandplejeordningen. Begrundelsen for ansøgningen var, at han tog forskellige former for medicin, som nedbrød hans tænder, og da han modtog ressourceforløbsydelse, havde han ikke økonomisk mulighed for at betale halvårlige tandlægebesøg. Han oplyste hertil, at tandlægeregningerne hidtil var blevet betalt af hans forældre, men at dette ikke længere var en mulighed, da de var gået på pension. Derudover oplyste han, at han lider af voldsom tandlægeskræk, og at han ofte er tæt på at besvime i forbindelse med behandlingerne. Hertil oplyser han, at han altid har en bisidder med som støtte.

Af ansøgningen fremgår endvidere, at lider af depression, angst og en anden ikke-organisk psykose. Hertil kommer, at han er under udredning for personlighedsforstyrrelse.

Det fremgår af en e-mail af 10. august 2017, at fremsendte en ny redigeret ansøgning, som skulle erstatte ansøgningen af 6. august 2017.

Videre fremgår det af en e-mail af 5. september 2017, at gjorde Kommune opmærksom på, at han havde sendt en ansøgning.

Det fremgår endvidere, af en e-mail af 11. september 2017 fra Kommune til , at kommunen havde modtaget den nye ansøgning. Det blev hertil anført, at kommunen tidligere havde afslået en ansøgning fra ham med den begrundelse, at økonomiske forhold ikke var grund nok til at modtage specialtandpleje, hvorfor kommunen stadig ikke kunne bevillige specialtandpleje.

I en e-mail af 11. september 2017 skrev til Kommune , at der i ansøgningen stod en del om hans økonomiske forhold. Den vigtigste grund, til at han ansøgte om optag i specialtandplejeordningen, var dog, at han havde massiv tandlægeskræk, hvorfor han kun tog til tandlæge, når det virkelig var nødvendigt. Han oplyste i forlængelse heraf, at han altid tager beroligende medicin forud for et tandlægebesøg, men at han på trods af det er ved at besvime, når han sidder i tandlægestolen. Han anmodede derfor kommunen om at genoverveje hans ansøgning.

Kommune meddelte ved afgørelse af den 23. november 2017 afslag på optagelse i specialtandplejeordningen.

Reglerne om visitation til specialtandpleje

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af § 12 i bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje, at kommunalbestyrelsen skal tilbyde et specialiseret tandplejetilbud (specialtandpleje) til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, og som ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller i omsorgstandplejen.
Det fremgår endvidere af ovennævnte bekendtgørelses § 13, at personer, der er omfattet af § 12, og som er indlagt på eller tilknyttet psykiatriske hospitalsafdelinger, herunder distriktspsykiatriske ordninger eller som har ophold i kommunale eller regionale boformer efter serviceloven eller i kommunale eller regionale almene ældreboliger efter Lov om almene boliger m.v., der enten er etableret af kommunen eller af regionen efter aftale med kommunen, vil kunne henvises direkte til specialtandpleje. Hvis den henviste person efter tandlægefaglig visitation og rådgivning i specialtandplejen ikke skønnes at have behov for specialiseret behandling, henvises personen til behandling i omsorgstandpleje eller i praksistandplejen.

Det fremgår endvidere af ovennævnte bekendtgørelses § 31, at Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere retningslinjer for omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje.

Kravene til visitation til specialtandpleje er nærmere fastlagt i punkt 3.1 og 3.2. i vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv. Det fremgår heraf [citat]:

”3. Specialtandpleje

Punkt 3.1. personkreds
Kommunalbestyrelsen skal tilbyde specialiseret tandpleje (specialtandpleje) til sindslidende, udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, voksentandplejen eller i omsorgstandplejen.

Ud over de nævnte persongrupper skønnes gruppen for specialtandpleje at omfatte visse personer med cerebral parese, autisme samt andre med meget betydelig og varig funktionsnedsættelse, eksempelvis hårdt ramte sklerosepatienter. I specialtandplejesammenhæng skønnes gruppen af ikke-sindslidende og ikke-udviklingshæmmede at udgøre ca. 1.500 patienter på landsplan.

Loven sigter imod, at specialtandplejetilbuddet ydes til personer med betydelig og varigt nedsat funktionsevne. Målgruppen har primært en psykisk funktionsnedsættelse, men ofte fysiske tillægshandikaps. Det er karakteristisk for målgruppen, at personerne ofte har behov for omfattende sygepleje- eller pædagogisk bistand. En del af målgruppen vil være indlagt på psykiatriske hospitaler, tilknyttet distriktspsykiatriske ordninger/boformer efter serviceloven eller regionale almene ældreboliger.

På grund af målgruppens adfærd og sygdom, vurderes denne at have særlige problemer med at benytte de sædvanlige tandplejetilbud og med at udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner. Målgruppen har derfor behov for særlig behandlingsmæssig støtte, f.eks. generel anæstesi for at gennemføre behandling. Endvidere er der behov for et mere specialiseret behandlingstilbud, end omsorgstandplejen kan tilbyde.
[…]

Punkt 3.2. visitation
Visitation til specialtandpleje sker på grundlag af en faglig bedømmelse af patientens evne og mulighed for at benytte de øvrige tandplejetilbud. Denne bedømmelse bør foretages af en fagperson, der har jævnlig kontakt med patienten og kendskab til dennes funktionsnedsættelse, og som har ansvaret for den pågældende person.

For patienter henvist til specialtandplejen skal det ved en tandlægefaglig vurdering i specialtandplejen vurderes, om patientens tandpleje kan tilgodeses på et mindre specialiseret niveau, f.eks. i omsorgstandplejen. Såfremt dette er tilfældet, er det imidlertid også ensbetydende med, at patienten, der som udgangspunkt tilhører specialtandplejens personkreds, kan genvisiteres til specialtandplejen fra f.eks. børne- og ungdomstandplejen eller fra omsorgstandplejen, såfremt det viser sig, at patientens tandplejebehov ikke i tilstrækkeligt omfang kan tilgodeses der.

Det bør regelmæssigt vurderes, hvorvidt indskrevne patienter bør henvises til et andet niveau i tandplejen, således at princippet om at patienten behandles på det nødvendige, men mindst specialiserede niveau, tilgodeses. I praksis vil dette være ensbetydende med, at patienten kan udvisiteres af specialtandplejen til f.eks. omsorgstandplejen, jf. bekendtgørelsens § 13, stk. 3, såfremt de forudsætninger, der gjorde, at patienten oprindeligt blev tilbudt specialtandpleje, ikke længere er til stede. Det bærende princip er her, at det er patientens tandplejebehov og funktionsniveau, som lægges til grund for beslutning af, hvor tandplejen ydes mest hensigtsmæssigt.
[…].”

s ret til specialtandpleje

På baggrund af ovenstående er det styrelsens opfattelse, at grundlaget for, om en borger kan optages i specialtandplejeordningen, beror på borgerens tandplejebehov, helbredstilstand og funktionsniveau.

Det er videre styrelsens opfattelse, at det følger af ovennævnte regelsæt, at en afgørelse om specialtandpleje skal tage udgangspunkt i borgerens aktuelle tilstand.

Det er således videre styrelsens opfattelse, at det i forbindelse med en vurdering af, om en borger kan blive visiteret til specialtandplejeordningen, oftest vil være nødvendigt at afholde en visitationssamtale og/eller udarbejde eller indhente en aktuel funktionsbeskrivelse af borgeren, idet grundlaget for optagelse i ordningen udover borgerens behandlingsbehov er borgerens funktionsniveau.

Det er hertil styrelsens generelle opfattelse, at der relevant kan lægges vægt på, om ansøgeren kan modtage behandling i den almindelige praksistandpleje hos en tandlæge, der har speciale i tandlægeskræk.

Af materialet modtaget fra Kommune til brug for sagen fremgår ikke, om der forud for kommunens afgørelse var udarbejdet eller indhentet en funktionsbeskrivelse af . Ligeledes fremgår det ikke, om kommunen havde indkaldt ham til en visitationssamtale.

Styrelsen anmodede derfor i brev af 17. maj 2017 Kommune om at fremsende en funktionsbeskrivelse, såfremt der forelå en sådan. Videre anmodede styrelsen kommunen om at fremsende en tandlægejournal, hvis en sådan havde indgået i kommunens vurdering, ligesom styrelsen anmodede kommunen om at fremsende eventuelt andet materiale, som kommunen havde lagt vægt på ved deres vurdering.

I en e-mail af 31. maj 2018 oplyste Kommune styrelsen om, at kommunen ikke havde yderligere oplysninger i sagen, da kommunen havde afslået s ansøgning om specialtandpleje med den begrundelse, at økonomi ikke er en grund til at ansøge om specialtandpleje. Kommunen oplyste hertil, at var informeret om, at han kunne søge om tilbud til tandbehandling under § 82 a. Styrelsen formoder, at kommunen henviser til lov om aktiv socialpolitik § 82 a.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at Kommune hverken indkaldte til en visitationssamtale, eller at kommunen foretog eller indhentede en funktionsbeskrivelse af s funktionsevne, eller at kommunen har været i kontakt med hans kontaktperson, tandlæge og/eller andre, som har kendskab til hans funktionsevne/funktionsnedsættelse.

Da Kommune overfor styrelsen har oplyst, at afslaget på s anmodning om optag i specialtandplejeordningen alene var begrundet i, at der ikke kan lægges vægt på økonomiske forhold, har styrelsen lagt til grund, at Kommune ikke har forholdt sig til oplysningerne fra om, at han lider af depression, angst samt anden ikke-organisk psykose.

Styrelsen har også lagt til grund, at Kommune i sin vurdering heller ikke inddrog det forhold, at det af ansøgningen fremgår, at var visiteret til opgangsfællesskab for psykisk sårbare.

Styrelsen kan ved opslag den 19. juni 2018 på Kommune s hjemmeside se, at kommunen tilbyder opgangsbofællesskab for psykisk sårbare. I et opgangsbofællesskab har borgeren sin egen lejlighed og har samtidig mulighed for at få individuel støtte efter behov fra medarbejdere og fællesskab med de andre beboere. Der er ikke personale i døgndækning. Styrelsen kan se, at kommunen har fire opgangsfællesskaber, hvor der i varierende grad tilbydes personaledækning.

Styrelsen kan imidlertid ikke se, hvad kriterierne er for at blive tilbudt opgangsfællesskab.

Styrelsen har bemærket, at udover at begrunde sin ansøgning om specialtandpleje med, at han ikke har økonomisk mulighed for at betale for tandlægebesøgene, også begrunder ansøgningen med, at han lider af voldsom tandlægeskræk, og at han altid har en bisidder med til tandlægen.

Videre har styrelsen bemærket, at i en e-mail af 11. september 2017 oplyste, at den vigtigste grund til, at han søgte om specialtandpleje var, at han lider af massiv tandlægeskræk.

Det er derfor styrelsens vurdering, at Kommune burde have søgt grundlaget for ansøgningen om specialtandpleje af , herunder hans tandplejebehov og funktionsevne yderligere belyst forud for afgørelsen, da det på det foreliggende ikke kan udelukkes, at han er omfattet af målgruppen for specialtandplejeordningen. Dette kunne for eksempel ske ved en visitationssamtale eller ved kontakt til s kontaktperson eller ved kontakt til den tandlæge, som han tidligere havde benyttet, og/eller på anden vis.

Styrelsen kan oplyse, at det er myndigheden, der har ansvaret for, at en sag er tilstrækkeligt oplyst, inden der træffes en afgørelse, og at afgørelsen skal træffes ud fra en konkret bedømmelse af patientens evne og mulighed for at benytte de øvrige tandplejetilbud.

Styrelsen for Patientklager hjemviser herefter den afgørelse, der er truf¬fet af Kommune den 23. november 2017 om afslag på specialtandpleje til . Kommune skal belyse sagen yderligere og træffe en ny afgørelse i sagen.

Kommune s begrundelse

har i klagen anført, at han klager over afslaget på specialtandpleje, da Kommune ikke har givet en beskrivelse af, hvorfor afslaget er givet.

Styrelsen har bemærket, at Kommune i afgørelsen af 23. november 2017 gav afslag på specialtandpleje, uden at afgørelsen var nærmere begrundet.

I en e-mail af 31. maj 2018 har Kommune overfor styrelsen oplyst, at kommunen afslog s ansøgning om specialtandpleje med den begrundelse, at økonomi ikke er en grund til at ansøge om specialtandpleje.

Styrelsen har forstået s klage således, at han klager over Kommune s afslag, idet afgørelsen af 23. november 2017 ikke indeholder en nærmere begrundelse for afslaget.

Styrelsen kan oplyse, at en afgørelse, som meddeles skriftlig, skal være begrundet. Det gælder dog ikke, hvis afgørelsen giver parten medhold.

Det fremgår af forvaltningslovens § 22.

I afgørelsens begrundelse skal angives de retsregler, som afgørelsen hviler på. Begrundelsen skal også angive de hovedhensyn, som har været bestemmende for udøvelsen af et eventuelt skøn. Hvis det er nødvendigt, skal begrundelsen også indeholde en kort gennemgang af de oplysninger, som har været vigtige for afgørelsens udfald.

Det fremgår af forvaltningslovens § 24.

Styrelsen skal hertil bemærke, at hensynet bag begrundelseskravet i forvaltningslovens § 24 blandet andet er, at modtageren af afgørelsen skal have en forklaring på, hvorfor afgørelsen er faldet sådan ud, som den er.

Styrelsen har lagt vægt på, at Kommune i begrundelsen for sin afgørelse ikke har angivet de retsregler (sundhedslovens § 133), som afgørelsen hviler på, om end der henvises til reglerne som det sidste i afgørelsen.

Videre har styrelsen lagt vægt på, at Kommune i begrundelsen ikke har anført, hvilke faktiske oplysninger kommunen har lagt vægt på. Kommunen har ikke anført en begrundelse for, hvorfor kommunen har afslået ansøgningen om bevilling til specialtandpleje. Det er i den forbindelse styrelsen opfattelse, at det ikke er tilstrækkeligt, at Kommune i en e-mail af 11. september 2017 oplyste om, at kommunen tidligere havde afslået en ansøgning om specialtandpleje med begrundelse i s økonomi, hvorfor kommunen stadig ikke kunne bevillige specialtandpleje.

På den baggrund finder styrelsen, at Kommune har handlet i strid med forvaltningslovens § 24, jf. § 22, ved begrundelsen af afgørelse af 23. november 2017 til .

Begrundelse af en afgørelse er ofte en garantiforskrift. Overtrædelse af en garantiforskrift kan indebære, at afgørelsen er ugyldig.

Styrelsen har lagt vægt på, at Kommune s begrundelse er meget mangelfuld, hvilket vurderes i væsentlig grad at kunne have medført en forkert afgørelse.

Styrelsen finder på denne baggrund, at Kommune s afgørelse af 23. november 2017 er ugyldig, hvilket også er baggrunden for, at styrelsen, som det fremgår ovenfor, har fundet grundlag for at hjemvise afgørelsen til fornyet behandling.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018 af sundhedsloven:

§ 133. Kommunalbestyrelsen tilbyder et specialiseret tandplejetilbud til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller omsorgstandplejen.
Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om specialiseret tandpleje i henhold til stk. 1, ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private klinikker.
Stk. 3. Regionsrådet driver efter aftale specialiseret tandplejetilbud til de i stk. 1 nævnte persongrupper.
Stk. 4. Kommunalbestyrelsen udarbejder en årlig redegørelse for behov og kommunens forventede brug af pladser i regionen. På baggrund af kommunalbestyrelsens redegørelse indgås en årlig rammeaftale mellem kommunalbestyrelser og regionsråd, som danner grundlag for regionens tilpasnings- og udviklingsansvar for de tilbud, regionsrådet driver.
Stk. 5. Sundheds- og ældreministeren kan fastsætte nærmere regler om den årlige redegørelse og rammeaftale efter stk. 4.

§ 134. Kommunalbestyrelsen kan beslutte, at personer, der modtager et specialiseret tandplejetilbud efter § 133, selv skal betale en del af udgiften til tandpleje.
Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler for størrelsen af den maksimale årlige betalingstakst, som kommunalbestyrelsen kan afkræve patienten.
Stk. 3. Børn og unge under 18 år, der modtager et særligt tandplejetilbud efter § 133, kan ikke afkræves betaling for behandlingen.

Bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje:

…
§ 7. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, og som på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud (omsorgstandpleje).
Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan indgå aftale med regionsrådet eller en eller flere kommunalbestyrelser om varetagelse af tandplejen for de af stk. 1 omfattede personer.
Stk. 3. En aftale i henhold til stk. 2 indgået mellem kommunalbestyrelsen og regionsrådet skal følge bestemmelsen i § 14, stk. 5 vedrørende rammeaftaler mellem kommunalbestyrelser og regionsråd.
Stk. 4. Personer, der er visiteret til omsorgstandpleje i henhold til stk. 1, men som efter tandlægefaglig vurdering skønnes at have behov for et specialiseret tandplejetilbud, skal visiteres til specialtandpleje, jf. kapitel 3.
…
§ 12. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et specialiseret tandplejetilbud (specialtandpleje) til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, og som ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller i omsorgstandplejen.

§ 13. Personer, der er omfattet af § 12, som har ophold i kommunale eller regionale boformer efter serviceloven eller i kommunale eller regionale almene ældreboliger efter Lov om almene boliger m.v., der enten er etableret af kommunen eller af regionen efter aftale med kommunen, vil kunne henvises direkte til specialtandpleje.
Stk. 2. Personer, der er omfattet af § 12, som er indlagt på eller tilknyttet psykiatriske hospitalsafdelinger, herunder distriktspsykiatriske ordninger, vil kunne henvises direkte til specialtandpleje.
…
§ 31. Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere retningslinjer for omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje.
…

Bekendtgørelse nr. 433 af 22. april 2014 af forvaltningsloven:

§ 22. En afgørelse skal, når den meddeles skriftligt, være ledsaget af en begrundelse, medmindre afgørelsen fuldt ud giver den pågældende part medhold.

§ 24. En begrundelse for en afgørelse skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. I det omfang, afgørelsen efter disse regler beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen.
Stk. 2. Begrundelsen skal endvidere om fornødent indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen.
Stk. 3. Stk. 1, 2. pkt., og stk. 2 gælder ikke i de sager, der er nævnt i § 11, stk. 2. Begrundelsens indhold kan i øvrigt begrænses i det omfang, hvori oplysninger kan undtages fra aktindsigt, jf. §§ 15-15 b.

Bekendtgørelse nr. 1022 af 28. august 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 558 af 29. maj 2018 og 730 af 8. juni 2018:

§ 5. Kommunalbestyrelsens afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientklager, når de vedrører
…
5) specialtandpleje efter § 133 og § 134 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,
…