Bagvedliggende tekniske analyser er ikke en del af en patientjournal

Styrelsen for Patientklager finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for håndteringen den 24. maj og den 19. juni 2017 af s anmodning om aktindsigt i sin journal. 

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At ikke fik en fyldestgørende aktindsigt i sin journal, da hun bad om en sådan på infektionsmedicinsk afdeling, Sygehus 1, i november 2016, januar 2017 og den 24. maj 2017.

 har hertil anført, at hun ikke fik udleveret bagvedliggende prøvesvar fra henholdsvis og KMA, Sygehus 1. Prøverne var fra maj og august 2016. Først blev hun oplyst om, at hendes sag var ”væk”. Da hun i november 2016 kontaktede sygehuset, fik hun oplyst, at prøverne ville blive udleveret/sendt til hende. Hun rykkede for aktindsigten i januar 2017 og igen den 24. maj 2017. Hun fik herefter udleveret dele af journalen. Hun manglede dog fortsat en række af prædiagnostiske svar, herunder fra samt en bagvedliggende analyse i sin helhed fra KMA, Sygehus 1 .

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

 var i perioden fra maj 2016 til  juni 2017 blevet behandlet på infektionsmedicinsk afdeling, Sygehus 1.

Hændelsesforløbet

Den 24. maj 2017 noterede infektionsmedicinsk afdeling i journalen, at  var til konsultation. Hun var utilfreds med, at sygehuset ikke tidligere havde fremskaffet bagvedliggende analyseresultater på diverse serologiundersøgelser, primært borrelia. Det var korrekt, at man i november 2016 havde lovet hende at fremskaffe disse dokumenter, men da det stod klart, at hun var blevet henvist til vurdering på et andet sygehus, gjorde man ikke yderligere. Det fremgår endvidere, at hun også havde været i kontakt med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA) med henblik på at få detaljerede datasvar. Det fremgår endelig, at afdelingen kontaktede KMA, som ville lægge korrigerede svar ind med bl.a. OD-værdier. KMA ville dog ikke udlevere en udskrift fra den bagvedliggende database/lab. svarserver. Hun blev informeret herom.     

Den 29. maj 2017 skrev , at hun så frem til at modtage den samlede bagvedliggende analyse.

Den 30. maj 2017 skrev sygehuset, at hun ville få aktindsigt i de dokumenter, som sygehuset var i besiddelse af – både de fysiske og elektroniske. Samtidig blev hun oplyst om, at de tekniske analysers fremgangsmåder for at nå et resultat ikke betragtes som en del af journalen.

Den 9. juni 2017 skrev sygehuset, at man endnu ikke havde modtaget dokumenter fra begge afdelinger. Dokumenterne samt svar på hendes henvendelse ville blive fremsendt senest den 15. juni 2017. Samme dag oplyste KMA sygehusets direktion om, at  bad om originale prøvesvar/fortolkninger vedrørende borreliaserologi udført på KMA. Selv om afdelingen vurderede, at det ikke var relevant at oplyse om disse svar, så fik man indført disse værdier i prøvesvaret på hendes prøver, da det var afdelingens opfattelse, at det var de værdier, som hun efterlyste. Afdelingen var ikke klar over, hvilke værdier hun efterlyste, og man mente ikke at have yderligere prøvesvar at oplyse om.

Den 13. juni 2017 noterede infektionsmedicinsk afdeling i journalen, at  anmodede om aktindsigt i diverse mikrobiologiske undersøgelser. Afdelingen havde derfor kontaktet , idet hun også anmodede om aktindsigt i analyser. Den 13. juni 2017 besvarede afdelingens henvendelse og anmodede om en underskrevet fuldmagt fra . Desuden oplyste at hun selv kunne rette henvendelse til dem. Afdelingen videresendte mailen til hendes E-boks.

Den 19. juni 2017 sendte sygehuset yderligere materiale til .

Den 27. juni 2017 anmodede  om aktindsigt i ”Arb. Enheder/tallet/ værdien” på alle analyseprøver BB fra maj 2016 til august 2017.

Den 28. juni 2017 oplyste sygehuset  skriftligt om, at det var sygehusets opfattelse, at hun havde fået fuld aktindsigt. Sygehuset ville derfor ikke imødekomme hendes ønske om mere dybdegående materiale, idet hun havde modtaget aktindsigt i de dokumenter, der havde betydning for behandlingen af hende. Desuden oplyste sygehuset, at biologiske prøver ikke var en del af patientjournalen. Afslutningsvis gav sygehuset klagevejledning.

Den 29. juni 2017 skrev sygehuset, at der blev udleveret alt tilgængeligt materiale, som sygehuset var i besiddelse af. Sygehuset var også indstillet på at afholde et møde med hende samme dag.

Den 29. juni 2017 skrev , at hun fortsat manglede konkrete specifikke informationer og akter. Hun ønskede derfor ikke at deltage i det planlagte møde.

Den 30. juni 2017 noterede infektionsmedicinsk afdeling i journalen, at der på baggrund af s anmodning om aktindsigt var planagt et møde mellem hende og infektionsmedicinsk afdeling, KMA, sygehusets direktion, m.m. Mødet blev aflyst, da hun ikke mente at have fået alle de ønskede prøvesvar forud.

Begrundelse for afgørelsen

Styrelsen kan oplyse, at en patient har ret til aktindsigt i sin journal. Det følger af sundhedslovens § 37.

Styrelsen kan hertil oplyse, at det bland andet fremgår af § 29, stk. 1, i dagældende bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), at patientjournalen skal indeholde oplysning om, at der er meddelt aktindsigt i patientjournalen, hvilke oplysninger, der er udleveret, og til hvem det er sket.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at der ikke ifølge autorisationslovens regler og bekendtgørelser udstedt i medfør heraf er pligt til i patientjournalen at journalføre, at man har modtaget en anmodning om aktindsigt, men alene hvornår der er meddelt aktindsigt og i hvilke oplysninger.

Styrelsen har på baggrund af de foreliggende oplysninger kunnet konstatere, at  havde fået udleveret journalen flere gange. Det fremgår dog ikke, hvilke oplysninger sygehuset havde sendt.

Det er styrelsens opfattelse, at sygehuset var forpligtet til  at notere i journalen, hvornår aktindsigt blev givet og i hvilke oplysninger.

Ligeledes kan styrelsen oplyse, at retten til aktindsigt efter sundhedslovens regler ifølge vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt i helbredsoplysninger omfatter alle patientjournaler m.v., omfatter hele journalen. Omfattet af journalen er således også materiale såsom lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultatet af undersøgelse- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for diagnose, behandling, observationer m.v. Retten til aktindsigt omfatter også ikke-optegnelsespligtige oplysninger, som måtte indgå i journalen, samt eventuel brevveksling med f.x. andre myndigheder, som er tilført journalen. Biologiske præparater er ikke en del af patientjournalen.

Det er styrelsens opfattelse, at bagvedliggende, tekniske analyser af prøver ikke er en del af journalen, idet det kun prøveresultaterne, som har betydning for behandlingen, og derfor skal tilføres journalen.

På denne baggrund er det styrelsens vurdering, at  ikke var berettiget til at modtage aktindsigt i den bagvedliggende analyse af prøver fra KMA.

Styrelsen kan oplyse, at der snarest skal tages stilling til en anmodning om aktindsigt, jf. sundhedslovens § 38, stk. 1. Der skal inden 7 arbejdsdage efter patientens anmodning er modtaget, tages stilling til, om retten til aktindsigt skal begrænses efter § 37, stk. 2 og 3. Er anmodningen ikke imødekommet inden 7 arbejdsdage, skal patienten underrettes om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Det fremgår af journalen den 24. maj 2017, at  i november 2016 anmodede om aktindsigt i bagvedliggende analyseresultater, og at sygehuset først den 24. maj 2017 besvarede denne anmodning. Den 9. juni 2017 oplyste sygehuset hende om, at hendes anmodning om aktindsigt ville blive imødekommet senest den 15. juni 2017. Anmodningen blev dog først besvaret den 19. juni 2017.

Der gik således mere end 7 arbejdsdage fra  fremsatte sine anmodninger om aktindsigt, til disse blev besvaret, ligesom Sygehus 1  ikke fulgte op på, at man heller ikke kunne give hende aktindsigt den dag, sygehuset selv havde stillet hende i udsigt.

Styrelsen finder på denne baggrund, at Sygehus 1  den 24. maj og den 19. juni 2017 handlede i strid med sundhedsloven ved håndteringen af s anmodning om aktindsigt i sin journal.