Når en patient har ret til refusion, skal beløbet inkludere lønsum. Patienten har ikke ret til renter af refusion for behandling i udlandet.

Styrelsen for Patientklager ændrer Region s afgørelse af 1. december 2016 om refusion af s udgifter til behandling i udlandet.

har ret til yderligere 291 kr. i  refusion.

Afgørelsen træffes af Styrelsen for Patientklager, som den 1. juli 2018 overtog al klagesagsbehandling fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

KLAGEN

Klager ansøgte den 22. februar 2016 Region om forhåndsgodkendelse til hendes datter, s behandling i udlandet. Region gav ved afgørelse af den 4. marts 2016 afslag på forhåndsgodkendelse.

Klager klagede den 14. marts 2016 til Styrelsen for Patientsikkerhed over Region s afgørelse.

Styrelsen ændrede i afgørelse af den 23. august 2016 Region s afgørelse af 4. marts 2016. Styrelsen fandt, at klager havde ret til at få forhåndsgodkendelse til s behandling i udlandet.

Region traf på ny en afgørelse den 1. december 2016 vedrørende refusion i forbindelse med s behandling i et andet EU-land. Regionen fandt, at hun var berettiget til 6.837 kr.

Klager klagede den 7. december 2016 på vegne af til styrelsen over Region s afgørelse. Hun skrev, at regionen havde beregnet refusion efter DRG-takst nr. 0808 perifer nerveoperation svarende til 6.837 kr. Hun finder imidlertid, at datterens operation mere passende ligger under takst nr. 0107 svarende til 41.907 kr., som beløbsmæssigt bedre svarer til udgifterne, som de havde til behandlingen i udlandet.

BEGRUNDELSE

Indledende oplysninger

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om s ret til refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land er fastsat ved §§ 31-41 i bekendtgørelse nr. 293 af 27. marts 2017 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), udstedt med hjemmel i sundhedslovens § 89 a.

Styrelsen har i nærværende sag ikke fundet anledning til at forholde sig til betingelserne for forhåndsgodkendelse og refusion, idet styrelsen i afgørelse af 23. august 2016 traf afgørelse herom. Styrelsen fandt ved afgørelsen, at var berettiget til en forhåndsgodkendelse til behandlingen i udlandet.

Beregning af refusion af udgifter til s behandling i udlandet

Som ovenfor anført har klager i klagen gjort gældende, at var berettiget til et større beløb end 6.837 kr. for behandling udført i udlandet, da hun burde være indplaceret under en anden DRG-takst-gruppe.

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 1, at regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet.

Ifølge sygehusbekendtgørelsens § 38, stk. 2, kan refusion af udgifterne til sygehusbehandling ikke overstige personens faktiske udgifter.

Det er således styrelsens opfattelse, at refusionens størrelse, når en person er berettiget til refusion af sine udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land, svarer til den omkostning, som regionen ville have haft, hvis behandlingen havde fundet sted i Danmark, medmindre denne omkostning overstiger personens faktiske udgift til behandlingen.

I Danmark anvendes de såkaldte DRG-takster, når der er tale om behandling med indlæggelse på sygehus.

Styrelsen kan oplyse, at skulle behandles for øvre obstetrisk plexus brachialis-parese (Dunchenne-Erbs-parese).

Klager fremsendte med sit partshøringssvar af 17. august 2018 en skrivelse af 22. februar 2016 fra hospi-talet i udlandet. Heraf fremgår, at havde været til undersøgelse, hvor der var fundet grundlag for operation, og der var samtidig lavet et overslag på, hvad behandlingen ville koste.

I partshøringsvaret bad klager styrelsen indhente yderligere materiale fra hospitalet i udlandet, såfremt vedlagte skrivelse ikke indeholdt de nødvendige oplysninger.

I et brev af 20. august 2018 oplyste styrelsen klager om, at behandlingsstedet i udlandet ikke var forpligtet til at udlevere oplysningerne til styrelsen, hvorfor styrelsen ikke ville forsøge at indhente operations-beskrivelsen. Styrelsen oplyste samtidig, at såfremt hun fortsat ønskede, at operationsbeskrivelsen skulle indgå i grundlaget, hvorpå styrelsen traf afgørelse, bad styrelsen hende fremsende den inden den 3. september 2018.

Styrelsen har efterfølgende ikke modtaget yderligere oplysninger om s behandling i udlandet.

Styrelsen har således bemærket, at der i sagens materiale ikke indgår en egentlig operationsbeskrivelse vedrørende den behandling, som fik i udlandet den 7. marts 2016. Ud fra sagens oplysninger har styrelsen lagt til grund, at hun blev behandlet på en måde, hvor man tog en extrakraniel nerve, som betyder, at nerven var beliggende udenfor kraniet, hvorefter den blev behandlet, så den havde en længde og struktur, så den passede til det sted, som den skulle udfylde i nerveplekset i halsen, hvorefter den blev indsat.

Det fremgår af regningsmaterialet, at der den 4. marts 2016 var blevet forudbetalt EUR 5.000 for operationen, og at der den 11. marts 2016 blev betalt det resterende beløb på EUR 611,96. s operation kostede således samlet EUR 5.611,96.

Af sagens materiale fremgår, at Region i perioden fra oktober til december 2016 klarlagde, hvilken diagnosekode og procedurekode s skulle kategoriseres under for derefter at kunne indplacere hende i en DRG-takstgruppe.

Det fremgår af en mail af 1. december 2016, at der var fremfundet følgende diagnose- og procedurekode, som ville være relevant i s tilfælde. Diagnosekode DP140 - Erb-Duchennes paralyse samt procedure-kode, KACC48 – transposition af plexus brachialis. Det er i mailen hertil oplyst, at disse grupperes i DRG-takstgruppe 0808 - perifer nerveoperation - til taksten 6.837 kr.

Som ovenfor anført har klager gjort gældende, at fik foretaget følgende behandling: operation af en nerve og nerveplexus med transposition, primær: hjernenerve esktrakraniel. Hun har hertil anført, at når hun søger i DRG-taksterne for 2016, så ligger denne operation i takstgruppe 0107 til taksten 41.907 kr.

Det er styrelsens opfattelse, at blev behandlet under diagnosekode DP140 - Erb-Duchennes para-lyse samt procedurekode KACB2 - sutur af perifer nerve og KACB18 - ekscision af patologisk væv på plexus brachialis.

Styrelsen finder ud fra sagens oplysninger, at er berettiget til refusion efter indplacering i DRG-gruppe 0808 - perifer nerveoperation, svarende til taksten 6.837 kr.

Det fremgår af § 38, stk. 1, i den nugældende sygehusbekendtgørelse nr. 293 af 27. marts 2017, at regions-rådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster (inkl. lønsum) i det offentlige sygehusvæsen her i landet.

Det er styrelsens opfattelse, at dette også reelt var gældende på behandlingstidspunktet, selv om det ikke fremgik af den dagældende sygehusbekendtgørelse, at refusionsbeløbet skulle være ”inkl. lønsum”.

Af vejledning nr. 9733 af 5. juli 2016 om grænseoverskridende sundhedsydelser i EU/EØS-lande (regler i medfør af patientmobilitetsdirektivet) om grænseoverskridende sundhedsydelser fremgår det under afsnit 6.1.8, at regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse nr. 1355 af 6. december 2010 om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster (inkl. lønsumsafgift), jf. sygehusbekendtgørelsens § 38, stk. 1.

Lønsumsafgiften udgjorde i 2016 for DRG-gruppe 0808 291 kr.

Styrelsen finder herefter, at havde ret til i alt 7.128 kr. i refusion for den behandling, som hun mod-tog i udlandet.

På den baggrund ændrer styrelsen den afgørelse, som blev truffet af Region den 1. december 2016 om refusion af s udgifter til behandling i udlandet.

Da Region allerede har udbetalt 6.837 kr. til , skal regionen nu udbetale differencen til hende. Regionen skal således udbetale yderligere 291 kr. til .

Ret til renter

Klager har i en e-mail af 29. november 2017 til styrelsen anført, at hun forventer at renterne bliver påregnet deres udgifter.

Styrelsen kan oplyse, at en region kun kan pålægges at forrente et krav om refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land, hvis der i loven er hjemmel hertil. Det betyder, at det skal fremgå af lov-ningen, at der kan kræves renter af pengekrav.

Styrelsen kan oplyse, at der hverken i sundhedsloven eller bekendtgørelse nr. 293 af 27. marts 2017 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), som regulerer retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land, og som er relevant i s tilfælde, er fastsat regler om forrentning af refusionskrav af behandling i et andet EU- eller EØS-land.

Det er således styrelsens opfattelse, at ikke har ret til renter af refusion af udgifterne til hendes behandling i udlandet.

Afsluttende bemærkninger

Styrelsen har ikke taget stilling til, om eventuelt har ret til renter efter renteloven eller efter almindelige retsgrundsætninger, da prøvelse af dette spørgsmål hører under domstolene.

Styrelsen kan hertil bemærke, at renteloven som udgangspunkt kun omfatter renter af pengekrav på formuerettens område. Ydelser efter sundhedslovgivningen, herunder refusion af behandling i et andet EU- eller EØS-land, anses for at være pengekrav uden for formuerettens område og er derfor som udgangspunkt ikke omfattet af renteloven. Rentelovens § 8, stk. 1, giver dog hjemmel til at kræve renter af penge-krav uden for formuerettens område i forbindelse med sagsanlæg ved domstolene.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018 af sundhedsloven:

§ 89 a. Regionsrådet yder refusion af patienters udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU-/EØS-land.

Stk. 2. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om og vilkår for regionsrådets refusion af udgifter i medfør af stk. 1. Ministeren fastsætter desuden regler om begrænsning af retten til refusion i medfør af stk. 1 som følge af tvingende almene hensyn m.v.

Bekendtgørelse nr. 1207 af 22. september 2016 om ret til sygehusbehandling m.v.:

§ 31. Regionsrådet skal refundere patienters udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land, jf. dog stk. 2-4.

Stk. 2. Regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.

Stk. 3. Regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter stk. 1 er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling efter reglerne i § 11, stk. 1 og 2, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. Regionsrådet kan efter en konkret vurdering yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, jf. stk. 3, når omstændighederne taler derfor.

Stk. 5. For visse sygehusbehandlinger er retten til refusion betinget af regionsrådets forhåndsgodkendelse, jf. nærmere reglerne i §§ 33-35.

Stk. 6. Ved sygehusbehandling efter reglerne i dette kapitel forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Forhåndsgodkendelse af refusion af udgifter til visse sygehusbehandlinger

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling ikke er påkrævet

§ 32. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter § 31 kan rettes til regionsrådet forud for behandlingen.

Stk. 2. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion efter stk. 1 senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling er påkrævet

§ 33. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter § 31 skal rettes til regionsrådet forud for behandlingen, såfremt behandlingsbehovet ikke er akut, og såfremt behandlingen er opført på en af Sundhedsstyrelsen offentliggjort liste, jf. § 34.

Stk. 2. Hvis betingelserne for forhåndsgodkendelse efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger med senere ændringer eller Det Blandede EØS-udvalgs afgørelse nr. 76/2011 af 1. juli 2011 om ændring af bilag VI (social sikring) og protokol 37 til EØS-aftalen er opfyldt, giver regionsrådet forhåndsgodkendelsen i overensstemmelse hermed, medmindre patienten anmoder om andet.

Stk. 3. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Stk. 4. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land forud for behandlingen, jf. stk. 1, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten at afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen, eller regionen ikke efter reglerne i § 35 kunne have givet afslag på ansøgning. Regionsrådet kan endvidere yde refusion, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

§ 34. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, jf. § 33.

Stk. 2. De i stk. 1 nævnte behandlinger skal opfylde et af nedenstående kriterier:

1) Behandlingen kræver planlægning med det formål at sikre, at der i Danmark er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og behandlingen indebærer enten sygehusindlæggelse mindst en nat, eller kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr.

2) Behandlingen udgør en særlig risiko for patienten eller befolkningen.

3) Behandlingen ydes af en sundhedstjenesteyder, der i det enkelte tilfælde kan give anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår kvaliteten og sikkerheden af sundhedsydelsen, med undtagelse af sundhedsydelser, der er underlagt en EU-lovgivning, der sikrer et mindsteniveau for sikkerhed og kvalitet.

§ 35. Regionsrådet kan kun afslå ansøgninger om refusion af udgifter til sygehusbehandling omfattet af 34, stk. 1, af følgende grunde:

1) Regionsrådet kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

2) Patienten vil i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kan betragtes som acceptabel, idet der tages hensyn til den ønskede behandlings mulige gavn for patienten.

3) Befolkningen vil med rimelig vished blive udsat for en væsentlig sikkerhedsrisiko som følge af den pågældende behandling.

4) Den pågældende behandling leveres af en sundhedstjenesteyder, som giver anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår standarder for sundhedsydelsernes kvalitet og patientsikkerheden, herunder bestemmelser om tilsyn.

Refusionsbeløbet

§ 38. Regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster (inkl. lønsum) i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster.

Stk. 2. Refusion af udgifter til sygehusbehandling efter stk. 1, kan ikke overstige personens faktiske udgifter.

Afgørelseskompetence

§ 39. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling efter § 31 skal rettes til regionsrådet i bopælsregionen, jf. dog stk. 2-4.

Stk. 2. For personer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 1 træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor den sikrede senest havde bopæl i Danmark, eller hvis den pågældende ikke har haft bopæl i Danmark, den region, hvor den sikredes arbejdsgiver har sit hjemsted, eller hvorfra selvstændigt erhverv udøves.

Stk. 3. For pensionister og deres familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i pensionistens seneste bopælsregion.

Stk. 4. For grænsearbejderes familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor grænsearbejderens familiemedlemmer senest havde bopæl i Danmark, eller hvis et familiemedlem ikke har haft bopæl i Danmark, den region, hvor grænsearbejderens arbejdsgiver har sit hjemsted, eller hvorfra selvstændigt erhverv udøves.

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

§ 40. Ved ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33 forud for behandling skal der medfølge følgende oplysninger

1) kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, jf. § 31, stk. 3,

2) patientens tilladelse til, at regionsrådet kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurdering af ansøgningen,

3) beskrivelse af det udenlandske behandlingssted af den behandling, som ansøgningen omfatter,

4) pristilbud fra det udenlandske sygehus,

5) dato for behandlingen på det udenlandske sygehus,

6) for de under § 37, stk. 1, nr. 1, anførte personer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens særlige sundhedskort,

7) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte pensionister og deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU-sygesikringskort, og

8) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU-sygesikringskort.

Stk. 2. En patient, der har fået godkendt ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33, skal for at få udbetalt refusionen efter § 31, indsende følgende oplysninger til regionsrådet

1) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som patienten har modtaget,

2) specificeret og kvitteret regning, og

3) oplysninger til brug for udbetalingen.

Bekendtgørelse nr. 1022 af 28. august 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 730 af 8. juni 2018:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientklager, når de vedrører

….                                                                                                                     

15) refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i §§ 76 og 89 a i sundhedsloven eller.

….