Afslag på kronebehandling, da sundhedslovens § 166 ikke giver ret til tilskud til kosmetisk behandling

Styrelsen for Patientklager tiltræder den afgørelse, der er truffet af Region den 21. februar 2018 om tilskud til tandpleje til .

Sagsnummer:

18SPS66

Offentliggørelsesdato:

25. juni 2019

Juridisk tema:

Tilskud til tandpleje

Speciale:

Tandpleje og -behandling

Faggruppe:

Tandlæger

Kategori:

Patientrettigheder

Styrelsen for Patientklager tiltræder den afgørelse, der er truf­fet af Region den 21. februar 2018 om tilskud til tandpleje til .

havde ikke ret til tilskud til tandpleje.

KLAGEN

Regionstandplejen ved Region meddelte ved brev af 21. februar 2018 afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 21. marts 2018 over Region s afgørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed.

BEGRUNDELSE

Hændelsesforløb

lider af den sjældne og medfødte sygdom kongenit rachitis af typen .

fik den 31. januar 2013 en tilskudsbevilling efter § 166 i sundhedsloven begrundet i hendes betydelige tandproblemer som følge af hendes medfødte, sjældne sygdom.

Den 18. januar 2018 sendte s tandlæge en ansøgning på hendes vegne om tilskud til tandpleje til Region . Ansøgningen var vedlagt et behandlingsoverslag af den 16. januar 2018, hvoraf det fremgik, at ansøgte om kronebehandling vedrørende tænderne 3+, 2+ samt 3- og 2-.

Styrelsen kan ikke se, at i den forbindelse blev visiteret i tandplejen.

Region gav den 21. februar 2018 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at baggrunden for den ansøgte behandling ikke skyldtes hendes medfødte, sjældne sygdom, idet der var tale om behandling på kosmetisk indikation. Regionen bemærkede hertil, at hun den 9. november 2017 var blevet bevilget tilskud til særlig bekostelig behandling i form af kronebehandling vedrørende tænderne 1- og -1 til i alt 13.336 kr., og at denne bevilling fortsat var gældende.

Reglerne om tilskud til tandpleje

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 3, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, som på grund af en medfødt, sjælden sygdom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Der er fastsat nærmere regler i bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 26, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer på grund af en medfødt, sjælden sygdom. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af en medfødt, sjælden sygdom.

Det fremgår endvidere af bekendtgørelsens § 26, stk. 3, at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

s rettigheder

har blandt andet anført i klagen, at hendes medfødte sjældne sygdom medfører manglende enzym til aktivering af D-vitamin, hvilket resulterer i, at hun har udtalt kalk- og fosfatmangel, som har påvirket hendes tanddannelse. Det blev derfor besluttet, at hun skulle have livslang kronebehandling, som blev påbegyndt og afsluttet i henholdsvis 1988 og 1991.

har i klagen hertil anført, at den forventelige gennemsnitlige holdbarhed på kroner er cirka 10 til 15 år. Hun har videre anført, at hun altid har vedligeholdt sine tænder, og at hun har fået ros herfor ved alle former for tandlægekontroller og –behandlinger, som hun altid har fulgt. Hun finder derfor afgørelsen urimelig henset til, hvor godt hun har passet på sine kroner.

har i klagen endvidere anført, at hun finder grundlag for udskiftning af den tidligere udførte kronebehandling med henblik på forbedring af æstetikken i sit smil. Hun har hertil anført, at hun er kosmetisk vansiret som følge af sin sygdom, hvilket har negative konsekvenser for hende. Det er en psykisk belastning i en sådan grad, at det er socialt hæmmende, idet hun helst undgår at smile eller grine, ligesom det er ødelæggende for hendes selvværd.

har i klagen endelig anført, at hun i mange år har haft en generende smag af metal i munden, hvilket hun har nævnt over for diverse tandlæger. Hun er hertil blevet oplyst om, at dette er et kendt problem ved metalkeramikkroner, hvorfor hun ikke ønsker den slags kroner igen. har hertil anført, at behovet for metalkeramikkronerne er en direkte følge af hendes medfødte sygdom, hvorfor hendes efterfølgende gener på grund af kronerne ligeledes er en direkte følge af sygdommen.

Det er styrelsens opfattelse, at der kun er hjemmel til at yde tilskud til tandpleje, uanset hvilken behandling der er tale om, herunder også forebyggende behandling, såfremt patientens medfødte, sjældne sygdom har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Det er videre styrelsens opfattelse, at tilskud til tandbehandling efter sundhedslovens § 166 forudsætter, at der er tale om et odontologisk behandlingsbehov med henblik på at afhjælpe eller forebygge problemer med selve tandsættet, som følge af den medfødte, sjældne sygdom. Videre skal tandbehandlingen udføres svarende til det dokumenterede behov med henblik på at give patienten en blivende tandsundhedsgevinst.

Det er således styrelsens opfattelse, at sundhedslovens § 166 ikke giver ret til tilskud til kosmetisk behandling. Der kan dog forekomme tilfælde, hvor et odontologisk behandlingsbehov omfattet af tilskudsordningen samtidig afhjælper behandling på kosmetisk indikation.

Det er herefter styrelsens vurdering, at på tidspunktet for Region s afgørelse den 21. februar 2018 ikke havde tandproblemer, der var en følge af hendes medfødte, sjældne sygdom kongenit rachitis af typen .

Styrelsen har herved lagt vægt på, at den ansøgte kronebehandling ikke er begrundet i funktionelle problemer med s eksisterende kroner, ligesom styrelsen har lagt vægt på, at hendes eksisterende kroner ikke er beskrevet som utilstrækkelige eller defekte.

Styrelsen har videre lagt vægt på at behandlingsbehovet ifølge oplysningerne fra var begrundet i kosmetiske årsager med henblik på at forbedre æstetikken i hendes smil.

Styrelsen kan i øvrigt ikke af sagens materiale se, at  eller hendes tandlæge på noget tidspunkt i forbindelse med den aktuelle ansøgning skulle have suppleret begrundelsen for behovet for den kosmetiske tandbehandling med, at der samtidig var tale om et odontologisk behandlingsbehov eksempelvis med henblik på at behandle sygdomme i tænderne, afhjælpe tygge- eller bidfunktionelle tandproblemer eller forebygge tandsygdomme, som endvidere var opstået som følge af s medfødte sjældne sygdom.

På denne baggrund tiltræder styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region den 21. februar 2018 og finder, at ikke var berettiget til tilskud til tandpleje.

Afsluttende bemærkning

Styrelsen har bemærket, at Region s tilskudsbevilling af 9. marts 2018 til , er gjort tidsbegrænset, idet bevillingen alene er gældende i fem år fra den 31. januar 2018.

Styrelsen er hertil opmærksom på, at det fremgår af pkt. 2.5 i tillæg til vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje, at den særlige støtte kun ydes så længe der som følge af den sjældne sygdom er behov for en særlig indsats.

Styrelsen bemærker dog, at muligheden for at tidsbegrænse en tilskudsbevilling til personer med en medfødt, sjælden sygdom ikke fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 3 eller af § 26, stk. 1 i bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje. Denne mulighed forefindes alene i § 24, stk. 1, hvorefter den særlige indsats til kræftpatienter, der har betydelige dokumenterede tandproblemer på grund af kemoterapi, kun ydes så længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at en tilskudsbevilling efter § 166 i sundhedsloven til personer, der lider af en medfødt, sjælden sygdom ikke kan gøres tidsbegrænset jf. bekendtgørelsens § 26 modsætningsvist, og idet bekendtgørelsen har forrang i forhold til den ovenfornævnte vejledning.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1286 af 2. november 2018 af sundhedsloven:

§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.

Stk. 4. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.

Bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje:

§ 26. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer som følge af en medfødt sjælden sygdom.

Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af medfødte sjældne sygdomme, jf. stk. 1, skal dokumenteres over for regionen via journaloptegnelser, erklæring fra egen tandlæge samt forudgående odontologisk udredning, diagnostik og behandlingsplanlægning fra et af de odontologiske landsdels- og videnscentre, jf. stk. § 22, nr. 4. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.

Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevillingen uden forhåndsgodkendelse.

Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionen har godkendt støtte til.

Bekendtgørelse nr. 1022 af 28. august 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 730 af 8. juni 2018:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientklager, når de vedrører

11) tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,