Syreskader var ikke en følge af strålebehandlingen eller kemoterapien

Styrelsen for Patientklager tiltræder den afgørelse, der er truf­fet af Region den 23. august 2018 om tilskud til tandpleje til .

havde ikke ret til tilskud til tandpleje.

KLAGEN

Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af den 23. august 2018 afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 6. september 2018 over Region s afgørelse til Styrelsen for Patientklager.

BEGRUNDELSE

Hændelsesforløb

blev i 2016 diagnosticeret med småcellet lungekræft. I perioden fra den 17. februar til den 8. marts 2016 fik hun derfor strålebehandling af brystkassen, mens hun i perioden fra den 21. april til den 4. maj 2016 fik forebyggende strålebehandling af hjernen. gennemgik derudover et behandlingsforløb med kemoterapi i perioden fra den 28. februar til den 31. marts 2016.

Region modtog den 13. august 2018 en ansøgning fra s tandlæge om tilskud til tandpleje til hende. Ansøgningen var vedlagt et behandlingsoverslag dateret den 10. august 2018, hvoraf det fremgik, at   ansøgte om tilskud til to keramikkroner til tænderne +1 og 1+ til i alt 13.106 kr.

Styrelsen kan ikke se, at i den forbindelse blev visiteret i tandplejen.

Region gav den 23. august 2018 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at s tandproblemer ikke var en direkte følge af mundtørhed som følge af hendes kræftbehandling. Regionen lagde herved vægt på, at baggrunden for s behandlingsbehov var en følge af hendes problemer med mavesyre efter hendes kræftbehandling.

Reglerne om tilskud til tandpleje

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Der er fastsat nærmere regler i bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses §§ 23, stk. 1 og 24, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen eller kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen og/eller kemoterapien.

Det fremgår endvidere af bekendtgørelsens §§ 23, stk. 3, 1. pkt. og 24, stk. 3, 1. pkt., at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

For så vidt angår kemoterapi, fremgår det endvidere af bekendtgørelsens § 24, stk. 1, 2. pkt., at den særlige støtte kun ydes, så længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats.

s rettigheder

har anført i klagen, at hun ønsker at klage over, at hun ikke kan få tilkendt tilskud efter § 166, idet syreskader ikke er nævnt i lovgivningen. har hertil anført i klagen, at hendes syreskader skyldtes en beskadigelse af hendes spiserør, som er en direkte følge af hendes kemo- og strålebehandling.

Region har i en udtalelse af 19. september 2018 til sagen bemærket, at s ansøgning er begrundet med et øget behandlingsbehov af tænderne 1+ og 1+ som følge af syrebetingede skader forårsaget af refluks på grund af store problemer med mavesyre og kvalme. Region har hertil supplerende anført, at s behandlingsbehov ikke er opstået som følge af mundtørhed efter hendes kræftbehandling, da det fremgår af tandlægejournalen den 13. december 2017, at der nærmest er tale om en grad af overdreven spytproduktion (hypersalivation), som muligvis er en følge af strålebehandlingen.

Styrelsen kan oplyse, at tandproblemer opstået i relation til kræftbehandling (kemoterapi og strålebehandling) typisk er relateret til påvirkning af spytkirtler, der medfører mundtørhed og nedsat spytsekretion. I nogle tilfælde kan der forekomme permanent nedsat spytsekretion efter helkropsbestråling, mens spytsekretionen sædvanligvis normaliseres ½-1 år efter kemoterapi. Når en patient får nedsat spytproduktion/mundtørhed, så ændres slimhinden i munden. Slimhinden undergår en synlig forandring, hvor den bliver mere glat og sårbar (øm). Når en tandlæge undersøger en patient, som har udviklet mundtørhed (manifest mundtørhed), observerer tandlægen forandringen, der viser sig ved slimhindens udseende, og at instrumenterne - typisk spejlet - klistrer til patientens kind på en speciel måde. Nedsat spytproduktion kan forekomme i forskellige grader, men det klistrende spejl registreres selv ved begrænset spytnedsættelse.

Styrelsen kan videre oplyse, at caries hos patienter med mundtørhed opstår på grund af, at spyttets skyllende effekt ophører, hvis spyttet produceres i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret. Naturligt spyt har en syreneutraliserende effekt og er dermed et naturligt forsvar mod caries. Produceres spyttet i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret nedsættes/ophører den naturlige bufferkapacitet, som findes i spyttet tilsvarende. Det medfører, at caries opstået på grund af manglende eller nedsat spyt opstår nye steder og ofte steder, hvor patienten ikke tidligere har haft caries (atypiske steder), fordi bakterier - når mundtørhed opstår - pludselig får mulighed for at klistre (adherere) til steder, der før var naturligt beskyttet.

Styrelsen kan endelig oplyse, at problemer med opkast af mavesyre i mundhulen, såkaldt refluks, kan medføre syreskader på tænderne, ligesom det kan have en forværrende påvirkning på andre eventuelle tandskader.

Det er styrelsens opfattelse, at der kun er hjemmel til at yde tilskud til tandpleje, uanset hvilken behandling der er tale om, herunder også forebyggende behandling, såfremt strålebehandlingen og/eller kemoterapien har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Det er styrelsens vurdering, at s tandproblemer var betydelige på tidspunktet for Region s afgørelse den 23. august 2018, idet der var behov for kronebehandling af fortænderne 1+ og +1 på grund af udtalte syreskader (erosioner). Derudover havde hun også problemer med parodontose.

Det er imidlertid styrelsens vurdering, at s tandproblemer ikke var en følge af strålebehandlingen eller kemoterapien.

Styrelsen har herved lagt vægt på oplysningerne fra kræftafdelingen, Sygehus 1, hvoraf det fremgår, at s hovedhalsområde ikke har været inddraget i strålefeltet, hvorfor det ikke er forventeligt, at strålebehandlingen kan have beskadiget hendes tænder eller spytkirtler.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at der i tandlægejournalen i perioden efter kræftbehandlingen er anført problemer med forøget spytproduktion, hvorimod det ikke er dokumenteret, at er generet af mundtørhed eller har nedsat spytsekretion som følge af kræftbehandlingen. Der er heller ikke angivet objektive tegn på nedsat spytsekretion efter kræftbehandlingen. Syreskaderne på fortænderne kan derfor ikke være opstået som følge af en påvirkning af hendes spytproduktion forårsaget af kræftbehandlingen.

Styrelsen er opmærksom på, at s problemer med refluks, efter det oplyste, opstod efter kræftbehandlingen.

Styrelsen kan i den forbindelse se af sagens materiale, at først gennemgik et forløb med strålebehandling, og at hun i forbindelse med sin efterfølgende kemoterapi blev behandlet med præparaterne Cisplatin og Etoposid.

Styrelsen har lagt vægt på, at refluks ikke er en kendt bivirkning til præparaterne Etoposid eller Cisplatin. Sidstnævnte præparat kan formentlig medføre en forværring af en eventuel refluks, som eksisterede forud for kemoterapien, hvilket dog ikke var tilfældet i s situation.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at refluks ikke er en kendt bivirkning til strålebehandling mod brystkassen.

Det er således styrelsens vurdering, at selvom s refluksgener først opstod efter strålebehandlingen og kemoterapien, er hendes tandproblemer med syreskader på tandemaljen ikke omfattet af sundhedslovens § 166, idet tilskudsretten efter bestemmelsens ordlyd begrænser sig til tandproblemer, der er relateret til kemoterapi eller strålebehandling, hvilket ikke er tilfældet.

Det er herefter samlet styrelsens vurdering, at det ansøgte behandlingsbehov med syreskader på tandemaljen på s fortænder mest sandsynligt skyldes påvirkning fra mavesyre som følge af hendes vedvarende refluksproblematik, som ikke er en følge af kemoterapien eller strålebehandlingen.

På denne baggrund tiltræder styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region den 23. august 2018 og finder, at ikke var berettiget til tilskud til tandpleje.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1286 af 2. november 2018 af sundhedsloven:

§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.

Stk. 4. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.