Tilskudsbevillinger til patienter med Sjøgrens Syndrom kan ikke gøres tidsbegrænset eller betinges af, at patienten fortsat har betydelige tandproblemer

Styrelsen for Patientklager ændrer den afgørelse, der er truf­fet af Region den 25. marts 2019 om tilskud til tandpleje til .

s bevilling om tilskud til tandpleje kunne ikke gøres tidsbegrænset.

KLAGEN

Regionstandplejen ved Region gav ved afgørelse af 25. marts 2019 en treårig bevilling om tilskud til tandpleje. klagede den 9. april 2019 over Region s afgørelse til Styrelsen for Patientklager.

BEGRUNDELSE

Hændelsesforløb

Det fremgår af sagen, at fik konstateret Sjøgrens Syndrom for cirka 20 år siden.

På baggrund af en ansøgning fra gav Region den 11. februar 2009 hende en tidsbegrænset tilskudsbevilling, som gjaldt i to år. I 2011 ansøgte igen Region om tilskud til tandpleje, hvilket regionen afviste med den begrundelse, at hun ikke havde betydelige tandproblemer.

I marts 2016 ansøgte igen Region om tilskud til tandpleje til blandt andet flere plastfyldninger. Regionen ydede herefter en engangsbevilling til den ansøgte behandling.

Den 24. januar 2018 sendte s tandlæge et behandlingsoverslag til Region , hvoraf det fremgik, at ansøgte om tilskud til udførte behandlinger i form af statusundersøgelse samt til planlagt behandling i form af tandrensning, individuel forebyggende behandling, bedøvelse og plastfyldning af tanden +8 til en samlet pris på 2.219,69 kr.

blev den 20. februar 2018 visiteret i tandplejen.

Region gav den 27. februar 2018 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at tanden +8 allerede var lavet.

Den 10. marts 2018 klagede over Region s afgørelse til Styrelsen for Patientklager. I afgørelse af 22. marts 2019 fandt styrelsen grundlag for at ændre Region s afgørelse med den begrundelse, at en tilskudsbevilling efter § 166 i sundhedsloven til patienter med Sjøgrens Syndrom ikke kunne gøres tidsbegrænset jf. bekendtgørelsens § 25 modsætningsvist.

Styrelsen vurderede således, at Region ikke var berettiget til at gøre s tilskudsbevilling af 11. februar 2009 tidsbegrænset, hvorfor hun skulle stilles, som om hendes bevilling af 2009 fortsat var gældende. havde derfor ret til tilskud til tandpleje til den ansøgte statusundersøgelse, tandrensning, individuel forebyggende behandling samt til plastfyldning og bedøvelse vedrørende tanden +8.

Den 25. marts 2019 fremsendte Region en ny treårig bevilling om tilskud til tandpleje til , som løber frem til den 21. marts 2022. Det fremgår videre af bevillingen, at det efter udløbet af bevillingsperioden igen skal vurderes, om fortsat har betydelige tandproblemer forårsaget af hendes sygdom, hvorefter bevillingen vil kunne forlænges.

Reglerne om tilskud til tandpleje

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 2, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til patienter, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer. 

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Der er fastsat nærmere regler i bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 25, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer på grund af Sjøgrens Syndrom. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af Sjøgrens Syndrom.

Det fremgår endvidere af bekendtgørelsens § 25, stk. 3, at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

s rettigheder

Tilskudsbevilling til patienter med Sjøgrens Syndrom kan ikke gøres tidsbegrænset

har i sin klage anført, at hun opfatter Region s nye bevilling som tidsbegrænset, da det fremgår af bevillingen, at der er tale om en ny treårig bevilling.

Styrelsen har bemærket, at regionen i brev af 3. april 2019 til oplyser, at de er enige i, at hendes bevilling ikke er tidsbegrænset, men at man i Region har valgt at revurdere alle bevillinger efter tre år. Regionen oplyser hertil, at dette betyder, at og hendes tandlæge efter tre år skal fremsende en opdateret tandlægejournal som dokumentation for, at hun fortsat har betydelige tandproblemer som følge af sin sygdom.

Styrelsen kan i den forbindelse oplyse, at regionen er berettiget til at indkalde borgere med en tilskudsbevilling efter sundhedslovens § 166 til statusundersøgelser i tandplejen, ligesom regionen er berettiget til at anmode om fremsendelse af en opdateret tandlægejournal i det omfang, regionen finder det relevant med henblik på at foretage en revurdering af en borgers tandstatus.

Som styrelsen også oplyste i afgørelse af den 22. marts 2019, giver sundhedslovens § 166, stk. 2, og bekendtgørelsens § 25, stk. 1, dog ikke regionen mulighed for at gøre en tilskudsbevilling til personer med Sjøgrens Syndrom tidsbegrænset. Dette står i modsætning til den patientgruppe, som har fået kemoterapi for en kræftsygdom, hvor sundhedslovens § 166, stk. 1, og bekendtgørelsens § 24, stk. 1, hjemler en ret for regionen til kun at yde tilskud til tandpleje så længe, der som følge af kemoterapien er behov for en særlig indsats.

Det er derfor fortsat styrelsens opfattelse, at en tilskudsbevilling efter § 166 i sundhedsloven til personer, der lider af Sjøgrens Syndrom, ikke kan gøres tidsbegrænset jf. bekendtgørelsens § 25 modsætningsvist.

Ud fra ordlyden af Region s tilskudsbevilling af 25. marts 2019 er det styrelsens vurdering, at regionen reelt har tidsbegrænset bevillingen til tre år, idet regionen efter bevillingens udløb vil tage stilling til muligheden for forlængelse, hvilket vil være betinget af, at fortsat har betydelige tandproblemer.

Det er hertil styrelsens vurdering, at regionen, når en borger én gang er optaget i tilskudsordningen efter sundhedslovens § 166, stk. 2, alene kan stille krav om, at der skal være årsagssammenhæng mellem det dokumenterede behandlingsbehov og borgerens Sjøgrens Syndrom. Regionen kan således i disse tilfælde ikke kræve, at borgeren på ny skal opfylde betingelsen om at have betydelige tandproblemer.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at Region ikke var berettiget til at gøre s tilskudsbevilling af 25. marts 2019 tidsbegrænset, herunder at regionen ikke var berettiget til at betinge en eventuel forlængelse af, at hun fortsat har betydelige tandproblemer.

På denne baggrund ændrer styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region den 25. marts 2019 og finder, at s bevilling om tilskud til tandpleje ikke kunne gøres tidsbegrænset.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1286 af 2. november 2018 af sundhedsloven:

§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.

Stk. 4. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.

Bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje:

§ 25. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer som følge af Sjøgrens Syndrom.

Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af Sjøgrens Syndrom, jf. stk. 1, skal dokumenters over for regionen via journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.

Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevillingen uden forhåndsgodkendelse.

Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionen har godkendt støtte til.

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 730 af 8. juni 2018:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientklager, når de vedrører

…..

11) tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,

…