Kommunal hjemmepleje får kritik for fejlmedicinering med risikolægemiddel

Der gives kritik til:

• Hjemmeplejen, , for behandlingen.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af hjemmeplejen, , i perioden fra den 8. til den 15. august 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at blev fejlmedicineret. 

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 8. til den 15. august 2017 var den 92-årige tilknyttet hjemmeplejen, , som blandt andet varetog opgaven med at dosere og udlevere hendes medicin.

Det fremgår af en medicinliste, der var gældende i perioden fra den 8. august til 21. august 2017, at skulle have 3 tabletter Emthexate af 2,5 mg én gang om ugen til behandling af leddegigt. Præparatet Emthexate skulle desuden doseres i en særskilt æske og dermed ikke ligges sammen med s øvrige tabletter. Det fremgår videre af medicinlisten, at skulle have 1 tablet Folimet af 5 mg én gang om ugen.

Den 15. august 2017 blev det noteret, at havde fået doseret, udleveret og indtaget 3 tabletter Emthexate af 2,5 mg hver dag siden den 8. august 2017. Det blev videre noteret, at præparatet Folimet også var doseret forkert, idet der var doseret 1 tablet Folimet af 5 mg til daglig indtagelse. Efter telefonisk råd fra en af kommunens sygeplejersker blev der taget kontakt til s praktiserende læge. Da der imidlertid kunne gå op til 3 dage, før denne kunne tilse , blev der efter endnu et telefonisk råd fra en af kommunens sygeplejersker taget kontakt til giftlinjen, som oplyste, at skulle indlægges til afgiftning. blev herefter indlagt, og hendes medicinæsker blev gennemgået, således at forkert medicin blev fjernet fra æskerne. 

Det fremgår af klagen, at afgik ved døden den 31. august 2017 grundet organsvigt som følge af forgiftning.

BEGRUNDELSE 

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere hjemmeplejen, , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at fik dispenseret og udleveret 3 tabletter Emthexate af 2,5 mg dagligt, selvom det fremgik af medicinkortet, at hun alene skulle have 3 tabletter Emthexate af 2,5 mg én gang om ugen, samt idet fik dispenseret og udleveret 1 tablet Folimet af 5 mg dagligt, selvom det fremgik af medicinkortet, at hun skulle have én tablet om ugen. 

• at hjemmeplejen, , ikke sikrede sig, at deres medarbejdere havde den fornødne viden og de fornødne kompetencer til at dosere og udlevere medicin, idet det påhviler de sundhedspersoner, der doserer medicin, at tjekke om antallet af ophældte tabletter stemmer overens med det, der fremgår af medicinkortet, ligesom det påhviler de sundhedspersoner, der dagligt udleverer medicinen til patienten, at tjekke om tabletterne i medicinæsken stemmer overens med det, der fremgår af medicinkortet.

• at hjemmeplejen, , ikke sikrede sig, at deres medarbejdere havde den fornødne viden om risikolægemidler, herunder om hvorledes der skulle reageres i forbindelse med en overdosering, idet man ikke bør lade en social- og sundhedsassistent stå alene med ansvaret for det videre forløb, når denne tager telefonisk kontakt til kommunens sygeplejersker efter at have opdaget, at en patient har fået en overdosis med et risikolægemiddel.

Styrelsen kan oplyse, at Emthexate er et stærkt celledræbende stof, som virker hæmmende på cellernes evne til at dele sig. Præparatet kan anvendes til behandling af leddegigt, hvor doseringen afhænger af sygdommens art og sværhedsgrad. Præparatet skal dog anvendes med forsigtighed til patienter over 70 år, idet en overdosering kan føre til nyresvigt, alvorlige infektioner, påvirkning af lever og knoglemarv, blødninger og blodforgiftning samt i værste i tilfælde dødens indtræden.

Styrelsen kan videre oplyse, at Folimet er et b-vitamin produkt, som anvendes til at reducere folsyremangel som følge af behandling med Emthexate. Bivirkninger til behandling med Folimet er sjældne, men store doser kan føre til en subakut degeneration af nervesystemet.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 8. til den 15. august 2017 af hjemmeplejen, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed