Kritik for forsinket diagnostik af lungeemboli

Der gives kritik til:

• Hospital, for behandlingen på den 5. november 2018, den 4. februar 2018, den 21. februar 2019 og den 16. maj 2019.

Der gives ikke kritik til:

• Hospital, for behandlingen på Akutmodtagelsen.

Det betyder, at behandlingen på , Hospital, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Akutmodtagelsen og Lungemedicinsk Ambulatorium, , Hospital, i perioden fra den 2. august 2018 til den 21. august 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke blev tilstrækkeligt undersøgt, herunder at der burde have været foretaget en lungeskintigrafi på et tidligere tidspunkt

• at der ikke blev foretaget relevante differentialdiagnostiske overvejelser, herunder at diagnosen lungeemboli burde have været mistænkt på et tidligere tidspunkt.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

var kendt med astma bronchiale, var i behandling med et p-pillepræparat og havde familiær disposition til tromboembolisk sygdom.

I perioden fra den 2. august 2018 til den 21. august 2019 var 22-årige tilknyttet Akutmodtagelsen og Lungemedicinsk Ambulatorium, , Hospital.

Den 2. august 2018 blev hun tilset i Akutmodtagelsen, idet hun gennem tre uger havde haft tiltagende åndenød i både hvile og ved fysisk aktivitet, ligesom hun oplevede trykken i brystkassen og hjertebanken. Der blev taget ekkokardiografi, biokemi, målt d-dimer og taget røntgenundersøgelse af brystkassen, som viste upåfaldende forhold. Hun havde ingen åndenød ved tale eller hvile og fremstod ikke smertepåvirket. Hun blev henvist til Lungemedicinsk Ambulatorium til kontrol for astma.

Den 15. oktober 2018 blev hun tilset i Lungemedicinsk Ambulatorium. Det blev noteret, at hun blev meget forpustet ved anstrengelse, og at hun kunne have pibende vejrtrækning, hoste og trykken for brystet, og at disse symptomer optrådte to gange om ugen. Yderligere havde hun tendens til hjertebanken. Hun var øget i astmamedicin, men syntes ikke, at der havde været effekt heraf, ligesom hun heller ikke havde mærket større effekt af Buventol. Øgningen i den eksisterende astmabehandling og den bronkodilaterende behandling havde således foreløbig ikke haft den ønskede symptomlindring. Desuden blev der udført en lungefunktionsundersøgelse. På baggrund af resultaterne heraf blev det konkluderet, at hun havde ikke-allergisk astma, og derfor blev hun yderligere intensiveret i astmabehandlingen med tillæg af Spiriva.

Den 18. oktober 2018 blev efter en telefonkonsultation ændret fra Bufomix til Flutiform.

Den 2. november 2018 blev der foretaget en kontrol af lungefunktionsundersøgelsen. Lungefunktionen var stort set uændret. Det blev anført, at selv var i tvivl om astmadiagnosen.

Den 5. november 2018 blev hun igen tilset i Lungemedicinsk Ambulatorium til kontrol af formodet ikke-allergisk astma. Det blev konstateret, at hun ikke havde haft effekt af den iværksatte astmabehandling, og at lungefunktionen stort set var uændret. På grund af hendes behandling med p-pillepræparat blev det overvejet, om der kunne være tale om lungeemboli, men mistanken blev frafaldet med henvisning til tidligere normale d-dimer-målinger og EKG-undersøgelser.

Den 9. december 2018 henvendte til sig Akutmodtagelsen med smerter i højre side af brystvæggen ved vejrtrækning. Der blev foretaget en røntgenundersøgelse af brystkassen, som viste normale forhold. Det blev vurderet, at smerterne var muskulære.

Den 20. februar 2019 blev hun set i Akutmodtagelsen på grund af vejrtrækningsbesvær. Tilstanden blev tolket som astma bronchiale i forværring.

Den 4. februar 2019, den 21. februar 2019 og den 16. maj 2019 blev hun igen tilset i Lungemedicinsk Ambulatorium. Der blev suppleret med en HRCT-scanning af lungerne og en udvidet lungefunktionsundersøgelse, som begge viste normale forhold. Hun klagede fortsat over trykken i brystet og åndenød ved anstrengelse og havde ikke effekt af astmabehandlingen. Ellers var hun upåvirket.

Den 2. august 2019 blev indlagt på Akutmodtagelsen, idet hun oplevede en forværring af sin åndenød. Hun blev meget forpustet ved mindste anstrengelse, f.eks. når hun skulle gå op ad trapper eller spise. Det blev anbefalet, at der blev taget kontakt til Lungemedicinsk Ambulatorium.

Den 19. august 2019 blev hun tilset på Akutmodtagelsen, hvor der blev anbefalet kontakt til Lungemedicinsk Ambulatorium.

Den 21. august 2019 blev diagnosen lungeemboli stillet ved en lungeskintigrafi.

Det fremgår af en udtalelse fra , l, at bl.a. fik foretaget elektrokardiogram, HRCT-scanning af lungerne og udvidet lungefunktionsundersøgelse. Det blev vurderet, at diagnosen astma var oplagt, da hun havde haft astma som barn og havde symptomer i form af pibende og hvæsende vejrtrækning.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vedrørende vurderingen af

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Lungemedicinsk Ambulatorium, , Hospital, for følgende forhold:

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der den 5. november 2018, den 4. februar 2019, den 21. februar 2019 og den 16. maj 2019 burde have været rejst tvivl om astmadiagnosen, idet ikke havde opnået den relevante effekt af den intensiverede astmabehandling på trods af upåfaldende normal lungefunktion. Derfor burde der desuden have været iværksat yderligere udredning for at be- eller afkræfte astmadiagnosen, herunder ved provokationstest.

• at der den 4. februar 2019 gennem længere tid havde været tvivl om astmadiagnosen, og lungeemboli var således en relevant og mere sandsynlig diagnose end astma på baggrund af de tidligere gennemgående overvejelser.

• at der med henvisning til ovenstående burde have været rejst mistanke om lungeemboli ud fra en systematisk klinisk vurdering med et anerkendt risikostyringssystem, f.eks. Well’s Score, ligesom der burde have været foretaget ventilationsperfusions-skintigrafi eller SPECT for at afklare, om der var tale om lungeemboli.

• at der på et tidligere tidspunkt burde have været foretaget lungefunktionsundersøgelse og HRCT-scanning.

• at det den 16. maj 2019 burde have været overvejet, om der var tale om lungeemboli, da både en udvidet lungefunktionsundersøgelse og en HRCT-scanning viste normale forhold, da der fortsat ikke forelå en oplagt årsag til s symptomer, og da der ikke var effekt af astmabehandlingen.
  
  Styrelsen kan oplyse, at astma bronchilae er en anfaldsvis optrædende luftvejsforsnævring, som viser sig ved åndenød, pibende vejrtrækning, hoste og fornemmelse af stramning i brystet. Diagnosen stilles ved lungefunktionsmålinger, reversibilitetstest og eventuel provokationstest samt måling af udåndet nitrogenoxid i udåndingsluften. Det kan være vanskeligt at stille diagnosen, og derfor bør diagnosen sikres med så stor sikkerhed som muligt ved den initiale udredning, således at relevante differentialdiagnoser kan udelukkes så tidligt som muligt, og eventuelle uhensigtsmæssige forløb undgås.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 5. november 2018, den 4. februar 2019, den 21. februar 2019 og den 16. maj 2019 på Lungemedicinsk Ambulatorium, , Hospital, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Lungemedicinsk Ambulatorium, , Hospital, for følgende forhold:

• at der ved konsultationen den 15. oktober 2018 forelå symptomer på astma i form af åndenød ved anstrengelse ledsaget af pibende vejrtrækning, hoste og trykken for brystet samt en moderat obstruktiv nedsat lungefunktion, hvorfor det på dette tidspunkt i forløbet var relevant at vurdere, at der var tale om astma.

   

• at der den 2. november 2018 relevant blev foretaget en kontrol af lungefunktionsundersøgelse, ligesom der relevant blev anført, at selv var i tvivl om astmadiagnosen.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 15. oktober og den 2. november 2018 på Lungemedicinsk Ambulatorium, , Hospital, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende vurderingen af Akutmodtagelsen

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Akutmodtagelsen, Hospital, for følgende forhold:

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der på baggrund af anamnesen, herunder at var p-pille-bruger og havde familiær disposition til tromboembolisk sygdom, relevant blev foretaget udredning for lungeemboli den 2. august 2018 i form af blodprøver (TNT og D-dimer) og EKG. Da undersøgelserne viste normale forhold, blev diagnosen lungeemboli ikke fundet sandsynlig. 
  
  Styrelsen kan oplyse, at diagnosen lungeemboli kan være vanskelig at stille, fordi det kliniske billede kan være vagt, atypisk eller skjult af en anden samtidig sygdom. Derfor er en grundig anamnese meget vigtigt i den initiale udredning.

• at de smerter, som henvendte sig med den 9. december 2018, relevant blev tolket som værende af muskoloskeletal karakter, da de kunne frembringes ved palpation af intercostalmuskulaturen. Derfor var det relevant, at hun blev afsluttet med smertestillende behandling.

• at ved henvendelserne den 20. februar 2019 og den 2. og 19. august 2019 havde været i et længerevarende ambulant forløb i Lungemedicinsk Ambulatorium under arbejdsdiagnosen non-allergisk astma, og at det således ikke kunne forventes, at det i Akutmodtagelsen blev vurderet, at lungeemboli var en mere sandsynlig diagnose end astma i forværring, eller at astmadiagnosen var tvivlsom. Tvivlen var ikke blevet adresseret i Lungemedicinsk Ambulatorium, og det lægefaglige personale i Akutmodtagelsen havde således ikke forudsætninger for at sandsynliggøre, at tilstanden skyldtes andre forhold end astma i forværring. Desuden blev der ikke fundet parakliniske fund i øvrigt, som kunne indicere en sikker mistanke til lungeemboli.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 2. august 2018, den 9. december 2018, den 20. februar 2019, den 2. august 2019, den 19. august 2019 og den 21. august 2019 på Akutmodtagelsen, Hospital, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed