Sygehus får kritik for manglende afklaring af, hvordan akut patient skulle overvåges

Der gives kritik til:

• Sygehus A, for behandlingen på den 22. september 2019.

Der gives ikke kritik til:

• Sygehus A, for behandlingen på Akutmodtagelsen.

• Sygehus B, for behandlingen på .

Det betyder, at behandlingen på , Sygehus A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Akutmodtagelsen og , Sygehus A, den 21. september og 22. september 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en sundhedsfaglig forsvarlig behandling henset til, at hun blev tvunget til overflytning til andet sygehus trods meget dårlig tilstand

• at ikke blev udskrevet til hjemmet

• at der ikke blev taget a-punktur inden overflytningen.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 21. september 2019 blev 79-årige indlagt på Akutmodtagelsen, Sygehus A, grundet infektion, tiltagende vejrtrækningsproblemer og forværring af højresidig lammelse. Der var mistanke om fornyet blodprop i hjernen og mistanke om lungebetændelse.

Ved midnatstid blev overflyttet til ( afdeling 1), Sygehus A til videre udredning, observation og behandling. Det blev senere noteret, at s datter ikke ønskede overflytning af sin moder til andet sygehus.

, Sygehus A noterede i journalen, at der ikke var indikation for genoplivning ved hjertestop eller respirationsbehandling med baggrund i s kroniske tilstand.

Om aftenen den 22. september 2019 blev transporteret med behandlingskrævende transport til andet sygehus.

Det fremgår af en udtalelse til sagen, at kapaciteten på Sygehus A den 22. september 2019 var udfordret med en belægningsprocent på 97 % ved status kl. 18. Der var primært ledige medicinske sengepladser på Sygehus B. Med baggrund i denne belægningssituation gennemgik hospitalets kapacitetskoordinator patienterne i i samarbejde med de vagthavende læger i forhold til udpegning af de patienter, som kunne modtage tilsvarende behandling på et andet sygehus på et fagligt forsvarligt niveau.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Akutmodtagelsen, Sygehus A, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at den 21. september 2019 blev indlagt på Akutmodtagelsen, Sygehus A, da hendes datter havde bemærket, at hun havde styringsbesvær af højre arm, hældte mod venstre og havde talebesvær. havde følgesygdom efter en tidligere blodprop i hovedet, og Akutmodtagelsen mistænkte til at starte med en ny blodprop i hovedet, hvorfor derfor blev set og undersøgt på neurologisk afsnit.
• at modtog en tilstrækkelig og relevant behandling, idet hun blev undersøgt på relevant og tilstrækkelig vis og fik foretaget en grundig objektiv undersøgelse, inklusiv en neurologisk undersøgelse. Man fandt ingen nytilkomne neurologiske forandringer, men alene en forværring i s allerede kendte udfald efter tidligere blodprop. Ud over de akut opstående symptomer blev det beskrevet, at gennem en uge havde haft tiltagende vejrtrækningsproblemer og forværring i sin vanlige hoste.
• at det på baggrund af, at havde forhøjede infektionstal, forværring af hoste samt opspyt blev konkluderet, at hun ikke havde fået en ny blodprop, men i stedet havde en infektion, og at hun som følge af denne havde fået forværring af sine i forvejen kendte udfald efter tidligere blodprop. Der blev på relevant vis opstartet behandling for en formodet lungebetændelse. Der blev ligeledes bestilt røntgenbillede af lungerne og urin til dyrkning og resistens.
• at der ud fra oplysningerne og vitalparametre, herunder blodtryk på 111/79 mmHg, temperatur på 36,7, respirationsfrekvens på 18 og saturation (iltmætning) på 94 %, ikke var indikation for at opstarte akut behandling eller ændre den allerede igangværende penicillinbehandling før overflytningen til . Akutmodtagelsen handlede således sundhedsfagligt forsvarligt ved behandlingen af den 21. september 2019.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere , Sygehus A, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at fik foretaget en ny objektiv undersøgelse på . Blodprøver samt røntgenbillede af lungerne blev vurderet, og blev den 22. september 2019 om middagen beskrevet som i bedring med faldende infektionstal og med stabile vitalparametre. Kl. 14.55 blev der foretaget TOKS-score til 5. Det blev desuden noteret, at formentligt ville kunne udskrives dagen efter. Der blev ydermere foretaget en ultralydsundersøgelse af galdeblære og nyrer. Samlet set blev det konkluderet, at der var mistanke om lungebetændelse, hvorfor der blev opstartet mere bredspektret antibiotika, og der blev desuden opstartet væskebehandling, da havde påvirkede nyretal.
  
  
• at der ud over antibiotika, væske og ilt ikke var indikation for yderligere behandlingstiltag på daværende tidspunkt. Styrelsen kan oplyse, at det er velkendt, at patienter med udfaldssymptomer efter tidligere blodprop i hjernen kan få forværring af disse udfald i forbindelse med infektioner.
  
  
• at der den 22. september 2019 kl. 20.35 igen blev målt TOKS, som viste forværring af s tilstand, da TOKS nu var 7 med respirationsfrekvens på 20 ved fire liter ilt nasalt, saturation på 90 %, blodtryk 104/80 mmHg, puls på 45 og temperatur på 37,5. Der blev observeret lavt blodtryk, hvorfor indløbshastigheden af væskeinfusion natriumklorid isotonisk blev givet, hvorefter blodtrykket rettede sig.

  Det kan oplyses, at TOKS betyder Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom og er et redskab til plejepersonale, som bruges til at identificere og handle på akutte kritiske tilstande forud for alvorlig sygdom og forværring af patienters tilstand. De påvirkede værdier kan være et tidligt tegn på ustabilitet og akut sygdom, som ved korrekt behandling vil kunne være medvirkende til at forhindre, at en patients tilstand forværres under indlæggelse. Afvigende vitalparametre viser sig i, at patienten stiger i sin TOKS-score og er et tegn på begyndende kritisk sygdom. Jo mere den vitale værdi afviger fra normalområdet, desto mere påvirket er TOKS-scoren. TOKS er således et screeningsværktøj, der anvendes til tidlig opsporing af kritisk sygdom, og der foreligger en klar handlingsalgoritme, der beskriver, hvor ofte en patient skal have målt værdier. Det vil være en lægefaglig vurdering, der gør sig gældende for, at observationshyppigheden kan ændres. I Region s instruks for TOKS skal der foretages en lægefaglig vurdering ved ændring af patientens tilstand og afvigende vitalparametre. Ved overflytning mellem matrikler skal patienten TOKS-scores umiddelbart før flytning. Observationshyppighed skal revurderes af en læge i forbindelse med overflytning til andre afdelinger.
  
  

• at den 22. september 2019 om aftenen besluttede at overflytte til Sygehus B grundet høj belægningsprocent. Det fremgår af klagen, at og hendes datter var stærkt utilfredse med beslutningen om overflytning til Sygehus B og ønskede at tale med en læge. Dette ønske kunne ikke efterkommes, og overflytningen blev fastholdt.
  
  Styrelsen kan oplyse, at såfremt en patient og pårørende ytrer modstand mod givne eller planlagte tiltag, vil det være normal praksis, at en læge taler med patient/pårørende, hvilket skal ses i lyset af patientrettigheder og medbestemmelsesretten. Det er ikke sædvanlig praksis at tvinge et tiltag igennem, som er så modstridende med patientens/pårørendes ønske, som det vurderes at være tilfældet i relation til og hendes datters ønske.

• at overflytningen til Sygehus B var en ændring af den sidst dokumenterede behandlingsplan. Styrelsen kan oplyse, at der ved overflytning af patienter til ny afdeling/sygehus bør foreligge et lægeligt notat om, at patienten overflyttes og en plan for den videre behandling. Det fremgår tydeligt, at s datter var meget utilfreds med og utryg ved beslutningen om overflytning. Det er styrelsens vurdering, at det bør være en lægefaglig opgave at informere patient og pårørende om de behandlingstilbud, der er i forhold til at opnå samtykke og dokumentere dette.

  Overflytning kan ske mellem afdelinger ved behov for akutte sengepladser og overbelægning. Styrelsen kan oplyse, at patienter på en akutafdeling bør indlægges til behandling og observation, inden det besluttes, om der kan ske overflytning til andet sygehus. Hvis det ikke er muligt, bør kun stabile patienter komme i betragtning til overflytning, hvor der er optaget fuld journal, og hvor der er opstartet behandling samt lagt behandlingsplan.
  
  

• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at flytte til andet sygehus den 22. september 2019 kl. 22.13, dels fordi overflytningen foregik imod gældende retningslinjer, dels fordi det var imod s vilje, dels fordi hun burde have haft mulighed for at tale med en læge inden overflytningen, og dels fordi hun var ustabil, idet hendes tilstand blev forværret under indlæggelsen trods behandling.
  
  Plejepersonalet forsøgte at efterkomme og hendes datters ønske om at forblive på Sygehus A den 22. september 2019, hvilket ikke kunne efterkommes på grund af høj belægningsprocent. Det kan oplyses, at det er en lægefaglig beslutning, om en patient er i stand til at overflyttes, og hvorvidt en patient kan udskrives til eget hjem eller andet afsnit.

• at der inden overflytningen blev taget kontrolblodtryk af plejepersonalet, som viste, at blodtrykket havde rettet sig til 141/59 mmHg. Der blev ikke foretaget yderligere måling af vitalparametre. Der burde have været udført fuld TOKS inden overflytningen, da der sås tydelig forværring i TOKS-parametre, og ikke kun blodtryksmåling for at sikre sig, at var stabil. Det var relevant at handle på det lave blodtryk og relevant at iværksætte optimering af væskebehandling, men det var ikke sundhedsfagligt forsvarligt at undlade at sikre sig, at var stabil inden overflytning.

• at observationen på den 22. september 2019 ikke skete på sundhedsfaglig forsvarlig vis, idet der ikke blev foretaget en systematisk observation af vitale værdier, og idet der ikke blev foretaget den nødvendige handling på s forværring i aktuelle tilstand ud fra TOKS. Plejepersonalet burde være taget kontakt til vagthavende læge, da der blev observeret forværring i vitale parametre, således at der kunne være lagt en plan for observation og behandling. Det fremgår endvidere ikke af journalen, at der på noget tidspunkt blev taget stilling til, hvor hyppigt skulle observeres med vitalparametre efter at være set af en læge, hvorved der ikke forelå en plan for observation og behandling af ved forværring. Ligeledes blev der ikke taget stilling til, hvad en acceptabel vitalparametre-score (TOKS) var, før en læge skulle kontaktes. Dette er yderst relevant, da det er vigtigt i forebyggelsen af kritisk sygdom, at der foretages optimering i behandling på et tidligt tidspunkt i forløbet.

• at arteriepunktur er en blodprøve, som kan anvendes ved akutte tilstande, hvor der er behov for vurdering af iltningsevne i blodet. Det havde grundet forværringen af s tilstand med respirationsinsufficiens og lavt iltniveau på 90 % trods øget ilttilskud været relevant at foretage en arteriepunktur. En arterie punktur er en lægefaglig beslutning, og handlede ikke sundhedsfagligt forsvarligt ved ikke at foretage arteriepunktur, idet sygehuset, som skulle overflyttes til, havde ønsket at få taget arteriepunkturen inden overflytningen. Blodprøven burde således være taget på inden overflytning.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 22. september 2019 på , Sygehus A var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på , Sygehus A den 22. september 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det ikke var korrekt at notere, at der var sagt nej til genoplivning.

SAGSFREMSTILLING

Den 22. september 2019 blev det noteret af , Sygehus A, at der ikke var indikation for genoplivning ved hjertestop eller respirationsbehandling med baggrund i s kroniske tilstand.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal fremgå af journalen, hvad årsagen til kontakten er, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling, når det er relevant og nødvendigt, svarende til journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra a. Det fremgår yderligere af § 10, stk. 2, nr. 2, litra b og h, at der skal fremgå observationer og undersøgelse samt resultatet heraf.

Af § 10, stk. 2, nr. 2, litra f, følger det, at journalen skal indeholde oplysninger om den planlagte og udførte behandling.

Patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten

Det er anført af klager, at det ikke var korrekt at journalføre, at og hendes datter havde sagt nej til genoplivning, idet der kun var sagt nej til respiratorbehandling.

Det fremgår af journalen fra den 22. september 2019 kl. 02.22, at og hendes datter havde forståelse for, at ikke skulle respiratorbehandles og ikke skulle genoplives i tilfælde af hjertestop, og at de samtykkede.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at og hendes datter ikke samtykkede til, at ikke skulle respiratorbehandles og ikke skulle genoplives i tilfælde af hjertestop.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Sygehus A, for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blev beskrevet som sarkopen (nedgang i muskelmasse), og det var angivet i sygeplejenotaterne, at vejede omkring 40 kg, var præget af tidligere blodpropper og var afhængig af datterens hjælp. Ud fra det samlede billede (kronisk tilstand og sarkopeni) blev der truffet en lægefaglig beslutning om, at ikke skulle respiratorbehandles og ikke skulle genoplives i tilfælde af hjertestop, og det blev hertil noteret, at der var forståelse herfor, og at og hendes datter samtykkede.
  
  Styrelsen kan oplyse, at alle læger i et aktuelt behandlingsforløb på forhånd kan beslutte, at genoplivning ikke skal forsøges, hvis patienten er alvorligt syg eller døende, og hvis genoplivningsforsøg vurderes at være udsigtsløs, hvorved forstås, at forsøg på genoplivning måske kan føre til overlevelse, men hvor de fysiske konsekvenser af sygdommen eller behandlingen vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde. Lægen bør vurdere situationen så tidligt som muligt i forløbet og uanset, om der er væsentlig risiko for hjertestop eller ej. Patient og/eller pårørende skal informeres om denne beslutning.

• at det således vurderes at være sundhedsfagligt forsvarligt at journalføre og beslutte, at der ikke var indikation for respiratorbehandling eller genoplivningsforsøg ved hjertestop, og at og hendes datter samtykkede hertil.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 22. september 2019 på , Sygehus A var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus B, den 22. september og 23. september 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at s journal ikke blev gennemset af læger og øvrigt personale, inden s ankomst

• at genoplivningsopgaven af ikke foregik på sundhedsfaglig forsvarlig vis, henset til at s pårørende ikke havde sagt nej til genoplivning.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

blev om aftenen den 22. september 2019 overflyttet til Sygehus B. Der var tale om infektion med ukendt fokus. blev triageret til livstruende, fik målt en lav saturation, ligesom det blev noteret, at der ikke var taget en a-punktur inden ankomsten til , Sygehus B. fik fem liter ilt. havde svært ved at acceptere ilten, men blev fortalt, at det var livsvigtig behandling.

Ved klargøring til a-punktur den 23. september 2019 kl. 00.50 fik hjertestop. Man havde ikke nået at læse, at der ikke skulle ske genoplivning, hvorfor læger og øvrigt personale adspurgte sig hos s datter. Der blev forsøgt genoplivning i 15 minutter. afgik ved døden kl. 01.10.

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit under begrundelse for klagepunkt 1 vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Sygehus B, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at under transporten i ambulancen til Sygehus B, var blevet tiltagende respiratorisk dårlig.

• at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at fik fem liter ilt, da hun var bleg med perifer cyanonose (blåfarvning af huden, der opstår, når blodet indeholder for lidt ilt), hendes saturation var omkring 65 og steg gradvist til 90. Saturation er et udtryk for blodets mætning af ilt. Normalt har man en iltmætning på 95-100 %. Hos ældre kan den falde lidt. Når saturationen er lav, er det et udtryk for, at kroppen ikke får nok ilt.

• at den 23. september 2019 kl. 00.50 efter ankomst til Sygehus B, fik hjertestop. Styrelsen kan oplyse, at genoplivning som udgangspunkt altid skal forsøges, medmindre en behandlingsansvarlig læge forudgående har besluttet fravalg af genoplivningsforsøg. Hvis en sundhedsperson er i tvivl om, hvorvidt der skal ske genoplivning, skal sundhedspersonen iværksætte genoplivningsforsøg, hvorfor det var sundhedsfagligt forsvarligt at påbegynde hjertelungeredning uden at have læst i s journal. Da s datter var på stuen og gav udtryk for, at der ikke var sagt nej til genoplivning, vurderes det relevant og sundhedsfagligt forsvarligt at fortsætte hjertelungeredning.
  
  Det kan endvidere oplyses, at læger ofte kan stå i en situation, hvor en patient får hjertestop, uden at lægen nødvendigvis kender patienten eller dennes ønske i forhold til hjertelungeredning. Der er tale om en hyperakut situation, hvor tid er en altafgørende faktor, hvorfor man i sådanne situationer vil være nødt til at handle resolut og påbegynde hjertelungeredning. Det vil sige, at opslag i journal aldrig kan være første prioritet. Når hjertelungeredning er påbegyndt, vil det være hensigtsmæssigt, at et ledigt personale ajourfører sig med journalen i forhold til, om der skal ske genoplivning eller ej.

• at der blev tilkaldt læge og to sygeplejersker ved hjertestoppet, som ikke havde set eller fået besked om s behandlingsplan. Det kan oplyses, at det fremgår af sagens materiale, at lægerne på Sygehus B, ikke automatisk skal tilse en patient flyttet fra , Sygehus A, medmindre der tilkaldes en læge af plejepersonalet. Det fremgår ligeledes, at lægerne på Sygehus B, først skal tilse patienten ved næste dags stuegang. Dette er en procedure efter aftale med Sygehus A.

• at s hjerte var gået i stå (asystoli) og dermed havde en ikke-stødbar rytme, hvilket vil sige, at det ikke ville have nogen effekt at afgive stød. Der blev forsøgt genoplivning i 15 minutter, hvor der blev givet adrenalin hvert 5. minut i henhold til gældende retningslinjer (European Resuscitation Council). Da der var vedvarende asystoli, og da det ikke lykkedes at opnå egen cirkulation, var det relevant at vurdere det for udsigtsløst at fortsætte hjertelungeredning ud over 15 minutter taget s alder, aktuelle tilstand i betragtning. Det var dermed sundhedsfagligt forsvarligt at indstille hjertelungeredningen.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 22. september og 23. september 2019 på Sygehus B, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 8 om journalføring
• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold
• § 13 om information og samtykke m.v.
• § 14 om rettelser
• § 15 om opbevaring af patientjournaler
• § 16 om opbevaring af patientjournaler