Sygehus får kritik for ikke at beskrive en CT-urografi tilstrækkeligt

Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere radiologisk afdeling, Sygehus A, for den behandling, som modtog den 27. januar 2014.

Styrelsen for Patientsikkerhed tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus A den 27. januar 2014.
   

   har blandt andet anført, at man overså kræft i hendes venstre bryst. Hun har videre anført, at kræften først blev opdaget cirka to år senere.
   
   

2. At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus B i perioden fra den 26. november 2015 til den 18. december 2015.

har blandt andet anført, at operation for brystkræft i første omgang blev udført som brystbevarende operation, hvilket var imod hendes ønske, og at der 14 dage senere viste sig behov for reoperation med fjernelse af hele brystet.

BEGRUNDELSE

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 27. januar 2014 fik , 69 år, foretaget CT-urografi på Sygehus A på grund af blod i urinen.

Det blev noteret i den endelige billedbeskrivelse, at skanningsresultatet viste normale forhold i både bryst- og maveregion samt i knoglerne.

Knap to år senere, den 30. oktober 2015, fik foretaget CT-urografi igen på grund af blod i urinen, og som bifund på denne skanning fik hun påvist en kræftknude i venstre bryst, der var vokset fra 5 mm til 10 mm, siden første skanning den 27. januar 2014.

Det er styrelsens vurdering på baggrund af gennemgang af CT-urografien foretaget den 27. januar 2014, at der i venstre bryst ses en tumorproces lateralt nedadtil, som visuelt bedømt lader op efter indgift af kontraststof. Denne tumorproces blev ikke beskrevet, og det er styrelsens vurdering, at man havde foretaget eftersyn af skanningsresultatet i området, idet lungeforholdene i den nederste del af lungerne blev bekskrevet.

Det er således styrelsens vurdering, at man ikke foretog en tilstrækkelig relevant beskrivelse af de forhold, som fremgik af CT-urografien, idet man ikke beskrev processen i s venstre bryst.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 27. januar 2014 på radiologisk afdeling, Sygehus A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Den 23. november 2015 fik foretaget en mammografi på Sygehus B til nærmere udredning af den 10 millimeter store tumorproces, som hun havde fået påvist i venstre bryst. Der blev udtaget vævsprøve herfra, som viste, at kræftsvulsten var ondartet og skulle bortopereres.

Den 26. november 2015 mødte på brystkirurgisk afdeling til forundersøgelse inden brystkræftsoperationen, som var planlagt til den 1. december 2015. Man noterede, at hun var familiær disponeret, idet hendes faster og moster begge havde haft brystkræft.

Den objektive undersøgelse af viste normale forhold bortset fra den cirka 10x10 millimeter store følbare ondartede svulst i venstre bryst. Man konkluderede, at der var tale om en mindre, unifocal kræftsvulst, som var velegnet til at fjerne ved en brystbevarende operation. Man informerede hende om risici ved operationen, og om at hun som minimum skulle have strålebehandling efter sin operation afhængig af det endelige svar på operationsresultatet.

Styrelsen kan oplyse, at udbredelsen af forstadier til brystkræft, såkaldt DCIS, Ductalt Carcinoma-In-Situ, ofte er meget vanskelig at fastslå på forhånd ud fra billeddiagnostik og klinisk fund, og derfor bliver første operation ofte planlagt som et brystbevarende indgreb.

Det er styrelsens vurdering, at man foretog tilstrækkelig og relevant undersøgelse, og at man relevant fandt indikation for brystbevarende operation og ud fra lægefagligt relevant skøn planlagde fjernelse af kræftsvulsten ved sådan.

Ifølge havde hun under forundersøgelsen givet udtryk for ønske om, at hele brystet blev fjernet, men at beslutningen om en brystbevarende operation blev fastholdt.

Der fremgår ikke notat den 26. november 2015 om fremsættelse af ønske om fjernelse af hele brystet eller udtalelse til sagen fra brystkirurgisk afdeling om et sådan ønske.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og brystkirurgisk afdeling om, hvorvidt ønske om fjernelse af hele brystet blev fremsat. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Styrelsen har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen kan derfor ikke lægge til grund, at ønske om fjernelse af hele brystet blev fremsat.

Den 1. december 2015 fik ved brystbevarende operation i fuld bedøvelse fjernet kræftknuden i det venstre bryst samt fjernet skildvagtlymfeknuder i venstre armhule for at undersøge disse for spredning af kræften. Man fandt ingen kræftceller i disse lymfeknuder. Ved umiddelbar makrovurdering af den fjernede knude blev det skønnet nødvendigt at fjerne et supplerende kirtelvævsstykke i et område opadtil i brystet for at sikre tilstrækkelig fjernelse af sygt væv.

Det er styrelsens vurdering, at operationen blev udført på tilstrækkelig og relevant vis.

Den efterfølgende mikroskopiundersøgelse af det væv, som blev fjernet ved operationen den 1. december 2015, konstaterede, at kræften var fjernet, men at der var forstadier til brystkræft tæt på skæreranden. Dette fund nødvendiggjorde endnu en operation for at fjerne mere brystvæv og dermed sikre frie rande med tilstrækkelig marginal til området med sygdom.

Den 18. december 2015 foretog med operation med fjernelse af hele venstre bryst.

Det er styrelsens vurdering, at operationen blev udført på tilstrækkelig og relevant vis.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 26. november 2015 til den 18. december 2015 på brystkirurgisk afdeling, Sygehus B, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

§ 5. Pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient, jf. § 1.

Stk. 2. Det påhviler autoriserede sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført, jf. dog stk. 3.

Stk. 3. På plejehjem, botilbud og lignende har ledelsen ansvaret for at sikre, at behandling på stedet, som udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført.

§ 6. Der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

§ 7. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3.

Stk. 2. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand med henblik på indførelse i journalen.

Stk. 3. En autoriseret sundhedsperson, der er ansat på et sygehus eller en klinik omfattet af § 4, stk. 1 og 3, og som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt.

….

§ 9. En patientjournal skal føres på dansk.

Stk. 2. Patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og om nødvendigt klokkeslæt for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) samt for indlæggelse og udskrivning.

Stk. 3. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. I tværfaglige journaler kan optegnelser indføres kronologisk opdelt på de enkelte autoriserede sundhedspersoners faggruppe eller på anden ordnet måde, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientjournalens overskuelighed, jf. § 4, stk. 5, nr. 2.

Stk. 5. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

….

§ 10. Patientjournalen skal indeholde patientens navn og personnummer.

Stk. 2. Patientjournalen skal i øvrigt indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

a) Bopæl.

b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.

c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedsloven §§ 17 og 18.

d) Særlige forhold, f.eks. allergi.

e) Eventuelle samarbejdspartnere, eksempelvis sygehus, hjemmesygeplejen eller egen læge.

f) Oplysning om, hvorvidt patienten har oprettet et livstestamente.

2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:

a) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

b) Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf.

c) Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf, herunder beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen, samt eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

d) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art.

e) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, og udførlig begrundelse, hvis Sundhedsstyrelsens vejledninger eller behandlingsstedets interne instrukser fraviges.

f) Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

g) Sundhedsfaglig pleje.

h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget.

j) Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

k) Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten.

l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen.

m) Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår.

n) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.

o) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.

p) Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.

q) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks. :

a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.

b) Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder.

c) Fotografier.

d) Modeller.

e) Laboratorie- og prøvesvar.

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG.

g) Resultatet af scanninger.

h) Anæstesijournaler.

i) Observationsjournaler/skemaer.

j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 3. Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner.

5) Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:

a) implantatets navn (herunder model).

b) størrelsen.

c) fabrikantens navn.

d) serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode.

6) Indberetning til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr.

7) Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patientforsikringen.

Stk. 4. Udover de oplysninger, som fremgår af stk. 1-3, skal patientjournalen indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger de autoriserede sundhedspersoner.

….

§ 12. Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.

Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Stk. 4. Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 2, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedsloven § 18, stk. 4.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 656 af 8. juni 2016:

§ 1. Styrelsen for Patientsikkerhed, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Styrelsen for Patientsikkerhed kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.

Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV.