Sygehus får kritik for manglende udredning af patient indlagt med ribbensbrud

Der gives kritik til:

• , for behandlingen på Fælles Akutmodtagelse og Ortopædkirurgisk Afdeling i perioden fra den 8. til den 10. august 2018.

Der gives ikke kritik til:

• i Region for behandlingen.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra . 

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos i Region , den 7. og den 8. august 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog relevant behandling.

• at der ikke blev rekvireret en ambulance ved opkald til eller efter konsultation hos den 7. august 2018.

• at ikke blev henvist til relevant afdeling.

• at der ikke blev taget tilstrækkelig hensyn til, at var kendt med KOL.

• at ikke blev henvist til CT-skanning.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

var kendt med forhøjet blodtryk, diabetes type 2, KOL i svær grad, højt kolesterol og søvnapnø. Det kan yderligere oplyses, at havde fået anlagt stent i hjertet i april 2018 og modtog blodfortyndende medicin som forebyggende.

Den 7. august 2018 kl. 20:05 ringede 68-årige s hustru, til i Region , da havde smerter i ryggen og brystkassen, efter at han på en cykeltur tidligere på aftenen var blevet påkørt af en bil. blev sendt til vurdering på et sygehus til en aftalt tid kl. 21.30, men blev efter yderligere opkald til omvisiteret til konsultation hos i Region .

Den 7. august 2018 kl. 22:07 blev tilset hos i Region , hvor han fik målt puls, iltmætning og infektionstal. Derudover blev han visiteret til en røntgenundersøgelse af brystkassen og henvist til observation på Akutmodtagelsen på et sygehus, hvilket der var aftalt tid til. 

Natten til den 8. august 2018 noterede i Region , at var blevet afsluttet.

BEGRUNDELSE 

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at var kortvarigt bevidstløs, efter at han på en cykeltur blev påkørt af en bil.

Der foreligger ikke journaloplysninger på sagen, der indikerer, at havde været bevidstløs i forbindelse med uheldet.

Styrelsen har til brug for sagen indhentet lydfiler fra opkaldet den 7. august 2018, hvoraf det fremgår, at efter uheldet selv havde været i stand til at cykle hjem, at han bar cykelhjelm, og at han ikke havde været bevidstløs.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen og lydfilen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at havde været kortvarigt bevidstløs.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere i Region for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en patient, som på cykel er blevet påkørt af en bil, bør få foretaget en nøje objektiv undersøgelse, herunder en vurdering af iltmætningen, blodtrykket og puls. Derudover skal der foretages en systematisk gennemgang af patienten for at vurdere, om der er brud eller tegn på indre blødninger. 

• at fik foretaget en objektiv undersøgelse, herunder en undersøgelse af iltmætningen, puls, blodtryk og infektionstal, hvor der fandtes tilfredsstillende forhold. Der blev endvidere foretaget en lytteundersøgelse af hans lunger, hvorefter der forelå en mistanke om brud på ribben i højre side af brystkassen, hvorfor blev sendt til en røntgenundersøgelse heraf.

• at det på baggrund af oplysningerne om, at efter uheldet selv var i stand til at cykle hjem, at han bar cykelhjelm og ikke havde været bevidstløs, i samråd med hustruen blev vurderet, at ambulancerekvisition ikke var relevant ved overflytning fra hjemmet.

• at lokationen, patientens vitale værdier og undersøgelsens udfald har betydning for, om der er indikation for ambulanceoverflytning til næste behandlende instans. Da havde tilfredsstillende vitale værdier på undersøgelsestidspunktet i , og da der var mistanke til ribbensbrud samt hjernerystelse, var der ikke indikation for ambulanceoverflytning af til næste behandlende instans.

• at fra blev henvist til observation og eventuel videre behandling på sygehus, som overtog ansvaret for det videre forløb, herunder hvilken afdeling der har kompetence til at observere og behandle en patient med KOL, stentanlæggelse og mistanke om flere ribbensbrud. På baggrund af dette vurderes det, at viderehenvisningen fra var relevant.

• at det påhviler sygehuset, der overtager patienten i forbindelse med, at patienten overgår fra lægevagtsregi til indlæggelse til observation, at vurdere om der er behov for en traume-CT-skanning. Det er således ikke kritisabelt, at ikke henviste til en CT-skanning af .

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 7. og den 8. august 2018 hos i Region , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Fælles Akutmodtagelse og Ortopædkirurgisk Afdeling, i perioden fra den 8. til den 10. august 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog relevant behandling, herunder at han ikke blev lejret på forsvarlig vis, henset til de brækkede ribben.

• at ikke blev vurderet på relevant vis, herunder at han blev triageret gul og ikke blev vurderet som et traume, henset til, at han kom ind grundet påkørsel af en bil og i den forbindelse ikke blev henvist til intensiv afdeling.

• at ikke modtog en helhedsvurdering af sine symptomer og tilstand, herunder at han ikke modtog relevant medicinering.

• at der ikke blev reageret tilstrækkeligt på s lave iltmætning, herunder at det var forkert at vurdere, at vejrtrækningsbesværet skyldtes KOL.

• at ikke blev henvist til en traume-CT-skanning.

• at og de pårørende ikke blev relevant inddraget.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Natten til den 8. august 2018 fik foretaget en objektiv undersøgelse på Fælles Akutmodtagelse, . Ved sin ankomst blev triageret gul. Afslutningsvis blev han indlagt til smertebehandling, mobilisering og observation grundet flere ribbensbrud. I løbet af den 8. august 2018 blev han forsøgt lejret på forskellig vis, fik løbende målt sin iltmætning og forsøgt smertedækket.

Senere samme dag blev overflyttet til Ortopædkirurgisk Afdeling, .

Den 9. august 2018 blev forsøgt smertedækket og fik jævnligt tjekket sin iltmætning.

Natten til den 10. august 2018 ringede flere gange grundet vejrtrækningsproblemer, generelt ubehag, kvalme og smerter. Tidligt om morgenen den 10. august 2018 blev der foretaget en objektiv undersøgelse af , da hans iltmætning var faldende, og da han stadig var meget smerteforpint. I løbet af morgenen faldt s iltmætning. Der blev kaldt efter akut hjælp, og blev intuberet og fik medicin mod respirations- og hjertestop. afgik efterfølgende ved døden. 

BEGRUNDELSE 

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Fælles Akutmodtagelse, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

Vedrørende traume-CT-skanningen:

• at der ved modtagelsen natten til den 8. august 2018 blev foretaget en fuld kropsundersøgelse af , hvor der ikke fandtes tegn på yderligere skader, hvorfor det var forsvarligt at undlade at ordinere en traume-CT-skanning.

Styrelsen finder på den baggrund, at undladelsen af at ordinere en traume-CT-skanning var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende vurderingen og triageringen:

• at patienter, som er henvist fra , hvor de har været vurderet af en læge, sjældent modtages som traume på en akutmodtagelse. Det vurderes, at , henset til sin tilstand, burde have været modtaget som et traume.
  
  
• at i betragtning af, at havde mange smerter ved ankomsten til Fælles Akutmodtagelse, og at han som cyklist var blevet påkørt af en bil, burde have været triageret højere end gul og have været tilset af en læge på et tidligere tidspunkt. En patient får ved ankomst til sygehuset tildelt en triageværdi på baggrund af de vitale parametre. Værdien bruges til at kategorisere alvorlighedsgraden af patientens tilstand og indikerer, hvor lang tid der må gå, før patienten bliver tilset af en læge.

  Styrelsen finder på den baggrund, at vurderingen og triageringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

  Vedrørende lejringen:

• at lejringen af patienter med ribbensbrud anbefales at ske på bedst mulig vis, så patienten har det mest komfortabelt. Det er dog hyppigst med halvt eller helt hævet hovedgærde (trendelenburg). blev under sin indlæggelse hjulpet op at sidde flere gange, hvilket er en fornuftig lejring af en patient med luftvejsproblemer, idet det ofte øger iltmætningen i blodet grundet bedre luftskifte i lungerne. Der foreligger ikke yderligere journaloplysninger, der kan belyse lejringen af .

  Styrelsen finder på den baggrund, at lejringen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

  Vedrørende iltmætningen:

• at var kendt med vanligvis at have en iltmætning på 97 % til trods for, at han havde KOL. Da han havde lidt et omfattende traume mod brystkassen og oplevede faldende iltmætning, var det ikke tilstrækkeligt at tilskrive dette til hans KOL, hvorfor det vurderes, at der ikke blev reageret tilstrækkeligt på den faldende iltmætning.

• at misforholdet mellem s kliniske tilstand med nedsat iltmætning i blodet og flere målinger i nattens løb med yderligere fald trods ilttilskud samt hans mange smerter, der ikke aftog trods morfika, burde have ført til en fornyet røntgenundersøgelse af brystkassen eller en CT-skanning heraf for at fastslå graden af skader på brystkasse og lunger.

• at røntgenbeskrivelsen af den 8. august 2018, hvor der var beskrevet mistanke om blødninger i lungevæv på grund af traume (lungekontusion), sammenholdt med besværet med mobiliseringen den 8. august 2018, som udløste mange smerter og koldsved og dermed tydede på en forværring af tilstanden sammenlignet med aftenen før, hvor havde klaret at cykle hjem fra skadesstedet, burde have ført til fornyet røntgenundersøgelse eller CT-skanning af brystet. 

Styrelsen finder på den baggrund, at reaktionen på iltmætningen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende smertedækningen:

• at smertedækning ved ribbensbrud er vigtig, idet det er med til at sikre, at patienten kan trække vejret godt igennem og dermed nedsætte risikoen for lungebetændelse. Ved mange ribbensbrud er det ofte relevant at anlægge et smertekateter i ryggen, hvilket gør, at der kontinuerligt kan gives lokalbedøvende, som mindsker smerterne omkring ribbene. Ved patienter i blodfortyndende behandling kan der være en øget risiko for blødning omkring rygmarven, og denne øgede risiko gør i nogle tilfælde, at der må afstås fra anlæggelse af et smertekateter og i stedet iværksættes en anden smertedækning.

• at der den 8. august 2018 blev reageret på s dårlige vejrtrækning og mange smerter ved at opsøge muligheden for at få anlagt et smertekateter. Da var i behandling med blodfortyndende, udgjorde dette en kontraindikation, hvorfor i stedet blev øget i morfinbehandling i tabletform. Det vurderes dog, at der ikke blev fulgt tilstrækkeligt op på effekten af den øgede morfinbehandling. Endelig burde der have været foretaget en sekundær gennemgang af som traumepatient eller være taget stilling til eventuelt behov for yderligere undersøgelser.

Styrelsen finder på den baggrund, at smertedækningen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende henvisningen:

• at blev udvisiteret til Ortopædkirurgisk Afdeling, til trods for at han ikke var respiratorisk stabil, og der ikke var lagt en tilstrækkelig plan for smertebehandling. Herunder skete der udvisitering til en afdeling, hvor der vanligvis ikke er kapacitet til observation af respirationssufficiente patienter.

• at på grund af hans svære smerteproblematik og respirationsproblemer samt behovet for hyppig observation, burde have været udvisiteret til intensiv afsnit.

Styrelsen finder på den baggrund, at henvisningen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen finder på den baggrund samlet set, at den behandling, som modtog i perioden fra den 7. til den 8. august 2018 på Fælles Akutmodtagelse, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer yderligere, at der er grundlag for at kritisere Ortopædkirurgisk Afdeling, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

Vedrørende lejringen:

• at lejringen af patienter med ribbensbrud anbefales at ske på bedst mulig vis, så patienten har det mest komfortabelt. Det er dog hyppigst med halvt eller helt hævet hovedgærde (trendelenburg). blev under sin indlæggelse hjulpet op at sidde flere gange, hvilket er en fornuftig lejring af en patient med luftvejsproblemer, idet det ofte øger iltmætningen i blodet grundet bedre luftskifte i lungerne. Der foreligger ikke yderligere journaloplysninger, der kan belyse lejringen af . 

  Styrelsen finder på den baggrund, at lejringen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

  Vedrørende iltmætningen:

• at ved behandlingen af patienter med flere ribbensbrud er det vigtigt at overvåge iltmætningen i blodet for at se, om patienten er i stand til at trække vejret tilstrækkeligt. Denne opmærksomhed skal naturligvis skærpes hos en lungesyg patient med KOL. Det er en del af overvågningen at tage stilling til, hvor høj en iltmætning patienten plejer at have, når vedkommende ikke er syg og bruge denne som udgangsværdi. Ved faldende iltmætning kan det dreje sig om komplikationer i form af lungebetændelse, væske i lungehulen, sammenklappet lunge eller udtrætning af patienten. Flere af disse komplikationer kan ses ved fornyet røntgenundersøgelse eller CT-skanning af brystkassen. 

• at den lave iltmætning på 90-92 % ved undersøgelsen den 9. august 2018 blev set som værende begrundet i s KOL, til trods for oplysningen i journalen om at han vanligvis havde en iltmætning på 97 %. Henset til denne oplysning og at havde lidt et omfattende traume mod brystkassen, blev der ikke foretaget tilstrækkelig nærmere undersøgelse, herunder fornyet røntgenundersøgelse eller CT-skanning af , og dermed blev der ikke reageret tilstrækkeligt på hans lave iltmætning.

Styrelsen finder på den baggrund, at reaktionen på iltmætningen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende smertedækningen:

• at det vurderes, at der blev foretaget en relevant smertedækning, idet der blev sørget for, at fik lagt en plan for den videre smertebehandling. Der er desuden forskel på at være relevant smertedækket og smertefri. Sidstnævnte kan ikke altid opnås ved forsvarlig medicinering.

Styrelsen finder på den baggrund, at smertedækningen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Vedrørende den forværrede tilstand og orientering af de pårørende:

• at i løbet af natten til den 10. august 2018 blev tiltagende urolig grundet vejrtrækningsproblemer, ligesom han igen fik smerter. Det vurderes i den forbindelse, at der skulle have været tilkaldt akutteam, anæstesiologisk assistance samt i det hele taget reageret på et tidligere tidspunkt med henblik på yderligere afklaring af hans tilstandsforværring, herunder ved rekvirering af røntgenundersøgelse eller CT-skanning af hans brystkasse.

• at det henset til, at s tilstand efter to døgns indlæggelse pludseligt forværredes drastisk omkring kl. 05, den 10. august 2018, havde været relevant at orientere de pårørende på et tidligere tidspunkt.

Styrelsen finder på den baggrund, at reaktionen på s tilstand og inddragelse af de pårørende var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen finder på den baggrund samlet set, at den behandling, som modtog i perioden fra den 9. til den 10. august 2018 på Ortopædkirurgisk Afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed