Sygehus får kritik for manglende vævsprøve ved klinisk mammografi

Der gives kritik til:

• Sygehus A, for behandlingen på Radiologisk Afdeling den 24. august og den 7. december 2018.
  
  

• Sygehus B, for journalføringen på Onkologisk Afdeling den 26. februar og den 4. april 2018.

Der gives ikke kritik til:

• Sygehus B, for behandlingen på Onkologisk Afdeling.

Det betyder, at behandlingen på Radiologisk Afdeling, Sygehus A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder videre, at journalføringen på Onkologisk Afdeling, Sygehus B, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Radiologisk Afdeling, Sygehus A, den 24. august og den 7. december 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev tilstrækkeligt undersøgt og behandlet, herunder at hun ikke blev henvist til videre udredning for tilbagefald af brystkræft.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

, 70 år, var den 24. august 2018 til 18 måneders kontrol efter behandling for brystkræft på Radiologisk Afdeling, Sygehus A. Hun fik i 2016 diagnosticeret brystkræft i højre bryst, hvorefter hun blev behandlet med kemoterapi forud for en brystbevarende operation. Hun modtog efterfølgende strålebehandling.

Ved kontrollen den 24. august 2018 blev der foretaget en klinisk mammografi i form af føleundersøgelse, mammografi og ultralydsundersøgelse, hvor der blev fundet en forandring i arret, der blev vurderet som en fedtnekrose, og som ikke gav mistanke om tilbagefald.

Den 7. december 2018 var på ny til undersøgelse på Radiologisk Afdeling. Hun var henvist af Onkologisk Afdeling, Sygehus B, grundet en hård knude i højre bryst tæt på arret og mistanke om tilbagefald af brystkræft. Der blev foretaget klinisk mammografi i form af føleundersøgelse, mammografi og ultralydsundersøgelse. Det blev på baggrund af den samlede undersøgelse vurderet, at det fortsat drejede sig om en fedtnekrose.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen har til brug for sagen indhentet mammografibilleder fra den 24. august 2018, den 7. december 2018 og den 28. maj 2019. Herudover er der indhentet billede fra ultralydsundersøgelsen den 7. december 2018 samt billeder fra CT-scanningen den 19. juli 2019. Der forefindes ikke billeder fra ultralydsundersøgelsen den 24. august 2018.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Sygehus A for behandlingen på Radiologisk Afdeling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der på mammografibillederne fra den 24. august 2018 ses let øget lymfeknudestruktur på højre side og hud-fortykkelse på 4 mm. Herudover ses der lige ved brystkassen en dybtliggende 27 mm stor småknudret struktur, som ifølge beskrivelsen ikke kunne mærkes ved føleundersøgelsen. Der ses desuden en lille coilrest i området, hvilket er en rest fra den markør, der blev indsat i knuden ved behandlingsstart.
  
  
• at der den 24. august 2018 burde have været taget en vævsprøve af forandringen, selvom det blev vurderet, at det drejede sig om en fedtnekrose, som er en godartet knude, og selvom det blev vurderet, at forholdene i øvrigt var normale med stråleforandringer og operative forandringer. Når en forandring er småknudret (nodulær) og nytilkommet, bør der være mistanke om noget ondartet, særligt hos en kræftpatient. Der skal derfor, med ganske få undtagelser, altid tages en vævsprøve af nytilkomne småknudrede forandringer, inden diagnosen fedtnekrose kan stilles.

• at det på mammografibillederne fra den 7. december 2018, der er suppleret med 3-dimensionelle billeder (tomosyntese), ses, at den tidligere småknudrede struktur i højre bryst er vokset til mindst 35 mm. Størrelsen kan ikke vurderes nøjagtig, da bunden af strukturen på grund af beliggenheden ind mod brystkassen ikke helt er med på billederne. Ultralydsbilledet viser strukturen som en stor uspecifik forandring, der efter styrelsens vurdering ikke ligner en fedtnekrose. Den tidligere beskrevne hudfortykkelse måler nu 6 mm, og de øvrige forhold er uændrede.
  
  
• at der den 7. december 2018 burde have været taget en vævsprøve af knuden, som nu også kunne føles ved føleundersøgelsen, da der ikke tidligere var taget en vævsprøve af denne, og da der bør tages vævsprøve af alle mærkbare knuder ved kræftpatienter. Videre burde det have været overvejet at lave en MR-scanning, da der var forløbet 22 måneder siden operationen, ligesom det burde have ført til yderligere undersøgelser, at forholdene omkring arret havde ændret sig mærkbart.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 24. august og den 7. december 2018 på Radiologisk Afdeling, Sygehus A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Onkologisk Afdeling, Sygehus B, i perioden fra den 20. december 2018 til den 23. maj 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev reageret relevant og tilstrækkeligt på s symptomer henset til hendes sygdomshistorik.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 20. december 2018 blev der sendt brev fra Onkologisk Afdeling, Sygehus B, til , hvoraf det fremgik, at der var fundet normale forhold ved mammografi og ultralydsscanning den 7. december 2018. Undersøgelsen var foretaget på baggrund af en henvisning fra Onkologisk Afdeling, idet der var følt en 2 cm stor hård knude ved arret, og det ønskedes undersøgt, om der var tilbagefald af kræften.

Den 26. februar 2019 mødte til kontrolbesøg på Onkologisk Afdeling. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse og planlagt nyt kontrolbesøg 6 måneder efter.

mødte til et ekstraordinært kontrolbesøg på Onkologisk Afdeling den 4. april 2019, idet hun havde oplevet gener i form af smerter samt brunt udflåd fra brystvorten på højre bryst. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse og vejledt om genhenvendelse ved smerte eller udflåd.

Den 23. maj 2019 mødte til akuttid på Onkologisk Afdeling, idet hun oplevede hudforandringer på højre bryst med tilstødende smerte og sårdannelse. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, og hun blev henvist til vævsprøve og videre udredning for tilbagefald af brystkræft på et andet sygehus samt til radiologiske undersøgelser af bryst og overkrop. Hun fik efterfølgende diagnosticeret tilbagefald af brystkræften.

BEGRUNDELSE

Styrelsen henviser til ovenstående afsnit vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Det fremgår af klagen, at henvendte sig 4 gange til Onkologisk Afdeling med smerter i højre bryst, blod fra højre brystvorte samt svie og rødme under brystet.

Det fremgår af journalen, at der ved kontrollen den 26. februar 2019 ikke blev noteret oplysninger om klager eller gener, at der ved den ekstraordinære kontrol den 4. april 2019 blev oplyst om et enkelt tilfælde med brunligt udflåd fra brystvorten samt smerter i bryst, der var aftagende. Det fremgår af journalen den 22. maj 2019, at telefonisk oplyste, at hun havde smerter, sår og små blærer ved arret på højre bryst, og ved den akutte tid den 23. maj 2019 var der bekymringer i forhold til hudforandringer.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at oplyste om gener i forhold til højre bryst tidligere end ved den ekstraordinære kontrol den 4. april 2019.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Sygehus B for behandlingen på Onkologisk Afdeling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det den 20. december 2018 var relevant at vurdere, at der ikke var noget unormalt på baggrund af beskrivelsen fra den kliniske mammografi foretaget den 7. december 2018, hvoraf det fremgår, at der, ved sammenligning med mammografi fra august samme år, fandtes uændrede forhold og blev beskrevet et område med fedtnekrose klassificeret som BIRADS 2.

Styrelsen kan oplyse, at når der beskrives en konklusion ud fra BIRADS klassifikationen (Breast Imaging Reporting and Data System), så betyder det, at der er foretaget en samlet vurdering af de foretagne undersøgelser. BIRADS 2 er udtryk for, at fundene vurderes at være godartede og ikke kræver opfølgende undersøgelser.

• at det ved undersøgelsen den 26. februar 2019 var relevant at aftale ny opfølgning 6 måneder senere, da der ikke blev oplyst om gener i forhold til højre bryst, og da der blev fundet normale forhold ved den objektive undersøgelse af begge bryster og armhuler.

• at der på relevant vis blev foretaget en objektiv undersøgelse ved undersøgelsen den 4. april 2019, idet der blev oplyst om et enkelt tilfælde af brunligt udflåd fra brystvorten og smerter, der nu var aftagende. Idet der blev fundet normale forhold uden udflåd eller synlige forandringer i højre bryst, herunder ingen forstørrede lymfeknuder, idet smerterne var aftagende, samt idet der forelå mammografiundersøgelse fra december 2018, der ikke gav anledning til mistanke om tilbagefald af brystkræften, var der ikke grundlag for at bestille supplerende undersøgelser, ligesom det var tilstrækkeligt at aftale, at skulle henvende sig på ny ved fornyet udflåd eller smerter.

• at der den 23. maj 2019 på relevant vis blev bestilt kirurgisk vurdering med foretagelse af vævsprøve, MR-scanning af brysterne samt CT-scanning af brystkassen og maven samt blodprøver, da der var mistanke om tilbagefald på baggrund af sårdannelse ved højre bryst og en hård knude på 8 x 6 cm. Den kirurgiske vurdering med foretagelse af vævsprøve blev bestilt for at sikre diagnosen og vurdere, om der var mulighed for operation, og MR-scanningen blev bestilt for at kunne skønne over sygdommens udbredelse. CT-scanning og blodprøver blev bestilt for at vurdere, om der var spredning af det formodede tilbagefald af kræften.

Styrelsen kan oplyse, at det ikke er ualmindeligt, at der er følelige knuder i et bryst, hvor der er foretaget knudefjernelse og givet strålebehandling, uden at det er udtryk for tilbagefald af kræften. En fedtnekrose, som er en godartet knude, vil ofte føles som en ganske hård knude. Hvis der er tvivl om, hvorvidt der er tale om en fedtnekrose, vil man typisk supplere den objektive undersøgelse med en klinisk mammografi på en radiologisk afdeling, hvor der ud over mammografi foretages klinisk vurdering og ultralydsundersøgelse. Hvis der ved den kliniske mammografi beskrives at være uændrede forhold og klassifikation som BIRADS 2, kræves der ikke supplerende undersøgelser.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 20. december 2018 til den 23. maj 2019 på Onkologisk Afdeling, Sygehus B, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen bemærker dog, at der ikke ved undersøgelserne den 26. februar og 4. april 2019 er journalført oplysninger om, hvorvidt den tidligere følte knude blev genfundet ved de objektive undersøgelser. Styrelsen har på baggrund af oplysningerne i journalen om, at der blev foretaget objektiv undersøgelse af armhuler og bryst, hvor der ikke blev fundet unormale forhold, lagt til grund, at knuden var følt til at være uændret i forhold til tidligere.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Der skal journalføres oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen, herunder hvilke observationer og undersøgelser, der er foretaget, samt resultatet af disse, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra b. Patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Sygehus B for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der forud for den kliniske mammografi foretaget den 7. december 2018 var følt en hård knude på 2 cm i s højre bryst, hvorfor størrelsen og karakteren af denne burde have været beskrevet ved de objektive undersøgelser den 26. februar og den 4. april 2019, også selvom knuden var uændret, idet undersøgelsesfund skal journalføres. 

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 26. februar og den 4. april 2019 på Onkologisk Afdeling, Sygehus B, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed