Sygehus får kritik for, at sengehesten ikke var slået op, og at der ikke var sat en nødkaldssnor på patientens nattrøje

Der gives kritik til:

• Hospital, for behandlingen på Afdelingen for den 29. september 2019.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Afdelingen for , Hospital, den 29. september 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der burde være iværksat tilsyn og forskellige behandlingstiltag henset til s tilstand med desorientering og faldtendens

• at ikke blev tilset i overensstemmelse med det ergo- og fysioterapeutiske notat, herunder at hun blev vurderet til at være faldtruet. 

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

var kendt med blodprop og var for nyligt opereret for skulderbrud.

Natten til den 29. september 2019 faldt 79-årige ud af sin seng på Afdelingen for , Hospital, efter at have være indlagt på mistanke om blodprop grundet faldtendens. Der blev forud for faldet udarbejdet et ergo- og fysioterapeutisk notat over hendes faldrisikovurdering. blev beskrevet som værende konfus med usammenhængende tale, som var svær at stoppe, ligesom det blev noteret, at hun ikke kunne samarbejde til at komme op i sengen igen.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at sengehesten ikke var slået op den 29. september 2019, samt at sengen burde have være kørt så langt ned som muligt, ligesom nødkaldssnoren skulle være sat på nattrøjen, eller at der skulle have været en fast vagt tilknyttet.

Det fremgår ikke af journalen, hvorvidt sengehesten var slået op eller ej, eller om nødkaldssnoren var sat på hendes nattrøje, men at angav, at hun var faldet ud på siden i søvne. Styrelsen kan hertil oplyse, at det er fast kutyme på alle afdelinger, at senge køres så langt ned som muligt.

På baggrund af oplysningerne i klagen, og idet oplysningerne ikke er bestridt af Afdelingen for , Hospital, lægger styrelsen til grund, at sengehesten ikke var slået op den 29. september 2019, samt at der ikke var sat en nødkaldssnor på s nattrøje.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdelingen for , Hospital for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det i de fleste tilfælde er tilstrækkeligt at slå sengehesten op, sætte nødkaldssnoren i patientens nattrøje og tilse patienten hyppigt, såfremt der er tale om en faldtruet og lettere konfus patient, indtil patienten ikke længere er faldtruet. Ved meget sengeflygtige og urolige patienter er det nødvendigt med en fast vagt, der kan tale patienten til ro og holde øje med patienten hele tiden.

• at , henset til de tidligere observationer, hvor hun faldt ud af sengen, burde have haft nødkaldssnoren i nattrøjen, ligesom sengehesten burde have været slået op, således at plejerpersonalet kunne være alarmeret for at undgå et fald, idet hun blev beskrevet som værende konfus med usammenhængende tale, som var svær at stoppe, og idet hun ikke kunne samarbejde til at komme op i sengen igen.

• at således ikke blev tilset i overensstemmelse med det ergo- og fysioterapeutiske notat.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 29. september 2019 på Afdelingen for , Hospital, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed