Ansvar ved skift af behandler

Der gives kritik til:

• for behandlingen i perioden fra den 3. til den 20. juni 2019.

Der gives ikke kritik til:

• for journalføringen.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse. Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos , i perioden fra den 3. til den 20. juni 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev stillet en relevant diagnose, herunder at ikke modtog en relevant behandling.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 3. juni 2019 blev 60-årige undersøgt hos , da han havde smerter i højre balle og ben. Der blev igangsat et kiropraktisk forløb med manuel behandling og laser ved 4 til 6 konsultationer.

Den 17. juni 2019 var til fysioterapeutisk behandling hos , hvor han fik udleveret et øvelsesprogram.

Den 20. juni 2019 havde fortsat smerter, og efter en manuel behandling blev forløbet afsluttet for videre udredning på et andet behandlingssted.

Det følger af klagen, at en MR-scanning senere viste, at havde tre diskusprolapser, hvoraf den ene i lænderyggen klemte rodnerven i højre side.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en diskusprolaps i lænden er en af de tilstande, en patient skal undersøges for, når han henvender sig med smerter i balle og ben. Undersøgelsen indeholder som minimum undersøgelse af lændens bevægelighed i alle bevægeretninger og en angivelse af, om disse bevægelser påvirker smerterne i balle og ben. Derudover skal der foretages en nervestræktest, hvor patienten ligger på ryggen, og behandleren skiftevis løfter det ene og det andet ben strakt opad for at undersøge, om smerterne herved forværres. Såfremt bensmerterne er på forsiden af låret, skal der foretages en omvendt strakt benløft-test, hvor patienten ligger på maven, og benene skiftevis løftes op fra lejet, så forsiden af låret strækkes. Derudover skal der foretages en undersøgelse af nervefunktionen i benene, hvor følesans, muskelkraft og senereflekser i benene undersøges.

• at der ved objektive tegn på en diskusprolaps skal forsøges konservativ behandling i op til 12 uger, før der bør overvejes kirurgisk behandling. Kun i tilfælde, hvor der udvikler sig svære kræftnedsættelser i benet eller problemer med at holde på afføring eller urin, skal patienten tilses akut af kirurg. Den anbefalede konservative behandling er information og rådgivning af patienten, herunder rådgivning om så vidt muligt at være fysisk aktiv, instruktion i øvelser og kiropraktorbehandling.

• at foretog en fuld undersøgelse for diskusprolaps ved konsultationen den 3. juni 2019, og da der ikke var tegn på en diskusprolaps, blev behandlet med manuel behandling og laserbehandling under diagnosen ”klager fra lænd”.

• at diskusprolaps er en tilstand, der udvikler sig over tid og det forhold, at der ikke var objektive tegn på en diskusprolaps ved undersøgelsen den 3. juni 2019, er dermed ikke ensbetydende med, at der ikke kunne være tale om en diskusprolaps i udvikling. burde derfor have informeret om, hvad han skulle gøre ved en eventuel forværring af smerterne, og hvilke alarmsymptomer han skulle reagere på.

• at der ved konsultationen den 6. juni 2019 var forværring af s smerter, både når han stod og gik. Der blev foretaget en strakt benløft-test, men idet der var forværring af s smerter, og idet en diskusprolaps løbende udvikler sig, burde der have været foretaget en fuld undersøgelse for diskusprolaps i lænden.

• at der blev igangsat et kiropraktisk forløb med manuel behandling og laser, og ved de følgende fire konsultationer var der ikke tydelig bedring af det kliniske billede, og der burde derfor have været undersøgt for, om løbende havde udviklet tegn på diskusprolaps ved at foretage en fuld undersøgelse herfor.

• at den 17. juni 2019 blev undersøgt af en fysioterapeut, hvor der blev foretaget en undersøgelse af højre hofte. Der forelå ingen optagelse af sygehistorie til at underbygge s symptomer på dagen eller undersøgelse af lænderyggen, som en kiropraktor havde anmodet om. En fysioterapeut står altid til ansvar for sin egen undersøgelse og behandling, og der burde således have været foretaget en optagelse af sygehistorien frem for at gå ud fra kiropraktorens optagelse af sygehistorien fra den 3. juni 2019.

• at de kliniske tegn på et nyopstået nerverodstryk i lænderyggen herunder diskusprolaps omfatter udstrålende bensmerter, hvilket beskrev den 3. juni 2019 og fortsat beskrev den 17. juni 2017. Der blev ved den fysioterapeutiske undersøgelse kun foretaget en strakt benløft-test, hvilket på baggrund af de udviste symptomer ikke var tilstrækkeligt for at afkræfte et nerverodstryk i lænderyggen.

• at fik udleveret et træningsprogram, der bar præg af manglende relevant diagnostik, idet træningsprogrammet bestod af udspændingsøvelser, hvilket ikke indgår i de kliniske retningslinjer i behandlingen af et nerverodstryk i lænderyggen.

• at der på baggrund af ovenstående ikke blev foretaget tilstrækkelige undersøgelser henset til de udviste symptomer, og der blev dermed ikke stillet en relevant diagnose og igangsat relevant behandling. burde hertil løbende have informeret om, hvad der gav smerterne, og hvilke forholdsregler han skulle kende til for at blive henvist til kirurgisk vurdering.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 3. til den 20. juni 2019 på , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af hos , i perioden fra den 3. til den 20. juni 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev journalført på tilstrækkelig vis,
  
  
• at det fejlagtigt blev journalført, at der blev henvist til at opsøge læge med henblik på nærmere udredning.

SAGSFREMSTILLING

I perioden fra den 3. til den 20. juni 2019 blev behandlet hos , da han havde smerter i højre balle og ben.

Der var i journalen noteret en optagelse af sygehistorien, hvilke undersøgelser der blev foretaget og hvilken behandling, der blev igangsat. Ved konsultationen den 3. juni 2019 blev det oplyst og noteret, at skulle henvende sig til sin praktiserende læge, såfremt der ikke var bedring efter 4 til 6 behandlinger.

har i sin klage anført, at journaloplysningerne var mangelfulde, da de ikke afspejlede den faktiske dialog, herunder at han har svært ved at genkende forløbet og informationerne. har ligeledes anført, at han ikke blev vejledt til at tage kontakt til sin praktiserende læge med henblik på nærmere udredning.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal fremgå af journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2 litra a, b og f, at patientjournalen blandt andet skal indeholde årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand, observationer, undersøgelser og resultatet heraf, og den planlagte og udførte behandling. 

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

• at der ved konsultationen den 3. juni 2019 blev journalført en optagelse af sygehistorien, hvor det fremgik, at gradvist havde fået smerter i højre balle og ben. Der blev ligeledes journalført, hvilke fund der blev gjort ved den objektive undersøgelse, herunder at var spændt i højre side og var låst i den nedre lænd, og der blev noteret, at der blev foretaget en manuel behandling og laser behandling. Det blev ligeledes journalført, at skulle henvende sig til sin praktiserende læge, såfremt han ikke oplevede bedring i forbindelse med behandlingerne.

• at der ved de følgende konsultationer ligeledes blev noteret, hvilke undersøgelser og behandlinger der blev foretaget. 

• at det er styrelsens opfattelse, at sundhedspersonalets pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen, og en samtale gengives, således som sundhedspersonalet har forstået den. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersonalet har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold.

• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at ikke blev vejledt om at henvende sig til sin praktiserende læge, såfremt han ikke oplevede bedring efter 4 til 6 behandlinger.

Styrelsen finder videre ikke grundlag for at fastslå, at der ikke blev journalført på relevant vis.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 3. til den 20. juni 2019 på , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

     •    § 10 om patientjournalens indhold