Regionen havde ret til at afvise at yde tilskud til behandling hos fysioterapeut

Styrelsen tiltræder Region s afgørelse:

• om tilskud til behandling hos fysioterapeut.

Regionen har handlet i strid med forvaltningslovens regler:

• om begrundelse.

• om vejledning.

Det betyder, at du ikke havde ret til tilskud.

Det betyder, at der er handlet i strid med forvaltningslovens regler, idet der ikke er henvist til retsgrundlaget i afgørelsen, og da der er givet en forkert vejledning.

Du kan læse mere på de næste sider.

KLAGEN

Du har klaget over:

• at du fik afslag på tilskud til behandling hos fysioterapeut.

• at du klager over regionens sagsbehandling, herunder deres vejledning, idet du mener, at du blev givet berettiget forventning om tilskud.

SAGSFREMSTILLING

Den 15. november 2017 starterede du i behandling hos fysioterapeut.

Den 20. november 2017 kontaktede din mand regionen for at få afklaret nogle spørgsmål vedrørende tilskud til behandling hos en fysioterapeut. Det fremgår af et notat af telefonsamtalen, at klinikken havde informeret dig om, at du enten skulle betale for behandlingen eller finde en anden fysioterapeut, idet de havde nået deres kvote. Din mand fortalte også, at der i klinikken var opsat et skilt, hvor der stod ”600 kr. for første konsultation”. Det fremgår af samtalen, at du havde modtaget to behandlinger. En medarbejder fra regionen oplyste telefonisk din mand om, at man ikke kan stoppe et behandlingsforløb med henvisning til, at omsætningsloftet er nået. Medarbejderen oplyste også din mand om, at når et behandlingsforløb er igangsat, har patienten ret til at få afsluttet sit forløb med tilskud. Han blev afslutningsvist oplyst om, at du meget gerne måtte klage, hvis du blev opkrævet fuld egenbetaling for behandlingen.

Du klagede den 19. januar 2018 til regionen, idet du ikke fik tilskud til behandling hos fysioterapeut. I klagen skrev du, at du kontaktede din fysioterapeut efter, at du havde fået en henvisning fra din egen læge. Fysioterapeuten informerede dig om, at deres kvote var opbrugt. Det fremgik også af klagen, at du havde været i kontakt med en medarbejder fra regionen, som var enig i din opfattelse af, at alle havde ret til tilskud til en fysioterapeut, hvis vedkommende havde en henvisning fra egen læge.

Den 9. april 2018 gav regionen dig afslag på tilskud til fysioterapi. Senere samme dag kontaktede din mand regionen. Han informerede regionen om, at I havde klaget over, at du ikke havde modtaget tilskud. Han oplyste samtidig, at han mente, at han havde fået telefonisk information om, at du var berettiget til tilskud af regionen.

Regionen sendte efterfølgende sagen til det daværende Styrelsen for Patientsikkerhed (nu Styrelsen for Patientklager), idet de opfattede samtalen med din mand som en klage over afslag på tilskud.

Det fremgår af en udtalelse fra regionen, at det er regionens praksis, at alle ydere, der gør brug af ekstra fysioterapeuter pålægges et omsætningsloft. Det fremgår også af udtalelsen, at fysioterapeuten på klinikken havde foretaget ansættelse af en ekstra fysioterapeut, og havde fået fastsat et omsætningsloft af regionen.

BEGRUNDELSE

En person, som enten er omfattet af sikringsgruppe 1 eller sikringsgruppe 2 har ret til tilskud til fysioterapi og vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut efter lægehenvisning.

De nærmere vilkår for tilskud fremgår af den gældende overenskomst på området og tilhørende taksttabeller.

Når en patient har fået udstedt en henvisning til fysioterapi fra egen læge, kan patienten modtage behandling hos de fysioterapeuter, som er tilmeldt overenskomsten. Patienten kan i udgangspunktet selv vælge, hvilken fysioterapeut vedkommende ønsker at få behandling hos. En fysioterapeut med et ydernummer kan ifølge overenskomsten ansætte ekstra fysioterapeuter inden for den kapacitet, der knytter sig til ydernummeret. Fysioterapeuten kan af regionen pålægges et omsætningsloft ved ansættelse af flere fysioterapeuter.

Hvis der bliver ansat en fysioterapeut ud over antallet af kapaciteter på et ydernummer, kan regionen fastsætte et omsætningsloft, som gælder fremadrettet.

Vi vurderer, at du ikke havde ret til tilskud til behandlingen hos fysioterapeuten.

Vi har lagt vægt på:

• at en patient er berettiget til tilskud hos en fysioterapeut, hvis patienten har en lægehenvisning.

• at en patient selv kan vælge, hvilken fysioterapeut vedkommende ønsker at modtage behandling hos.

• at det fremgår af overenskomsten om almen fysioterapi, at en klinik kan have et omsætningsloft, hvis klinikken ansætter en fysioterapeut ud over antallet af kapaciteter på et ydernummer.

• at en patient ikke har ret til tilskud til behandlingen, hvis klinikken har nået sit omsætningsloft.

Derfor tiltræder vi regionens afgørelse af 9. februar 2018 om tilskud til behandling hos fysioterapeut.

Forvaltningsretlige regler

Regionens begrundelse:

En skriftlig afgørelse skal være begrundet, hvis parten ikke får medhold. Begrundelsen skal indeholde de regler, som afgørelsen er truffet efter. Begrundelsen skal også oplyse om de hovedhensyn, som et eventuelt skøn hviler på. Hvis det er nødvendigt, skal begrundelsen også indeholde en kort gennemgang af de oplysninger, som har været vigtige for afgørelsens resultat.

Vi vurderer, at regionen ikke har begrundet afgørelsen tilstrækkeligt.

Vi har lagt vægt på:

• at regionen ikke har henvist til, hvilke retsregler de har anvendt i deres afgørelse 9. april 2018. 

Derfor har regionen handlet i strid med reglerne omkring afgørelsens begrundelse.

Vi vurderer også, at afgørelsen ikke er ugyldig.

Vi har lagt vægt på:

• at det ikke har haft betydning for afgørelsens indhold, at der ikke er henvist til, hvilke retsregler regionen har anvendt.

Regionens vejledningspligt:

Der gælder en almindelig pligt til at vejlede borgerne inden for de sagsområder, der varetages af myndigheden. Vejledningen bør ske i den form, der giver den bedste virkning over for borgerne, eksempelvis en generel skriftlig vejledning, en individuel skriftlig vejledning i et brev til den berørte borger eller en individuel mundtlig, herunder telefonisk vejledning. Kravene til vejledningens form og omfang beror på en konkret vurdering af den enkelte borgers behov og forudsætninger på det pågældende område.

Manglende eller mangelfuld vejledning kan få den retlige virkning, at borgeren skal stilles, som om der var givet tilstrækkelig vejledning.

Vi vurderer, at regionen har givet en forkert og vildledende vejledning.

Vi har lagt vægt på:

• at regionen gav forkert vejledning, idet de oplyste jer om, at fysioterapeuten ikke måtte bede om, at patienten skulle yde egenbetaling, selvom klinikken havde nået sit loft.
  
  
• at det var vildledende af regionen, at vejlede om, at du kunne stå hårdt på overenskomsten og afkræve din retsmæssige behandling, samt fortælle, at du meget gerne måtte klage, hvis du blev opkrævet fuld egenbetaling for din behandling.

Derfor har regionen handlet i strid med reglerne om vejledning.

Afsluttende bemærkning

Vi har ikke kompetence til at tage stilling til, om regionen skal give dig erstatning for det tab, du måtte have haft som følge af regionens forkerte vejledning.

Det er et civilretligt spørgsmål, som kan indbringes for domstolene ved et civilt søgsmål, hvis du og regionen ikke kan blive enige herom.

REGLER

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 6, stk. 1, nr. 2, om klager over regionens afgørelser om behandling i praksissektoren.

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 67. om tilskud til behandling hos fysioterapeut efter lægehenvisning.

Bekendtgørelse nr. 710 af 27. juni 2008 om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og i kommunen:

• § 1. om ret til tilskud til fysioterapi og vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut efter lægehenvisning. 

Bekendtgørelse nr. 433 af 22. april 2014 af forvaltningsloven:

• § 7 om vejledningspligt
• § 22 om skriftlig afgørelse
• § 24 om begrundelsens indhold