Relevant journalføring af samtale med patienten

Der gives kritik til:

• Psykiatrien i Region for behandlingen på , den 22. december 2014.

Der gives ikke kritik til:

• Psykiatrien i Region for journalføringen på .

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder, at journalføringen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på , Psykiatrien i Region , i perioden fra den 5. maj til den 22. december 2014.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev foretaget en tilstrækkelig udredning forud for, at man stillede diagnosen Bipolar affektiv sindslidelse uden specifikation
• at der ikke var grundlag for at stille diagnosen Bipolar affektiv sindslidelsen uden specifikation.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 5. maj 2014 var 34-årige til forvisitation på , Psykiatrien i Region , på baggrund af en henvisning fra sin praktiserende læge på mistanke om bipolar lidelse. Ved samtalen blev hendes dispositioner, opvækst og sociale baggrund, somatiske tilstand samt psykiske tilstand, både tidligere og aktuelt gennemgået, ligesom der blev foretaget en objektiv psykisk undersøgelse. Der blev aftalt tid til næste samtale den 18. juni 2014.

Den 16. juni 2014 aflyste tiden, og hun oplyste, at hun selv ville vende tilbage, når hun ønskede en tid, da hun havde travlt på arbejdet.

Den 22. december 2014 blev afsluttet fra afdelingen, og der blev i epikrisen anført diagnosen DF31.9 Bipolar affektiv sindslidelse uden specifikation.

har til sagen anført, at hun den 16. juni 2014 kontaktede afdelingen og trak sit samtykke til udredningen tilbage.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere , Psykiatrien i Region for udredningen i perioden fra den 5. maj til den 21. december 2014.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ved samtalen den 5. maj 2014 blev spurgt ind til dispositioner, opvækst og social baggrund, forbrug af alkohol og stoffer, medicin samt tidligere og aktuelle psykiske forhold, ligesom der blev foretaget en selvmordsrisikovurdering, screeninger og en objektiv psykisk undersøgelse, idet dette er sædvanligt i forbindelse med en forvisitation med henblik på psykiatrisk udredning
• at der blev aftalt en ny tid med henblik på videre udredning, der efter s ønske ikke blev afholdt.

Styrelsen er opmærksom på, at i sin klage anførte, at hun den 16. juni 2014 trak sit samtykke til udredningen tilbage.

Styrelsen finder ikke, at dette kan føre til en anden afgørelse, idet der ikke blev foretaget yderligere udredning af hende i perioden fra den 16. juni til den 22. december 2014, hvor hun blev afsluttet.

Styrelsen vurderer imidlertid, at der er grundlag for at kritisere , Psykiatrien i Region , for at anføre diagnosen Bipolar affektiv sindslidelse i forbindelse med udfærdigelse af epikrisen den 22. december 2014.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der ud fra den foretagne udredning ikke var tilstrækkeligt grundlag for at anføre diagnosen Bipolar affektiv sindslidelse i epikrisen, idet der burde være foretaget yderligere udredning for at kunne anføre denne diagnose.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 22. december 2014 på , Psykiatrien i Region , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på , Psykiatrien i Region , den 5. maj 2014.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke havde givet samtykke til, at samtalen den 5. maj 2014 skulle journalføres.

SAGSFREMSTILLING

Den 5. maj 2014 var til forvisitation på , Psykiatrien i Region . I forbindelse hermed blev blandt andet hendes sociale baggrund, somatisk tilstand og psykiske tilstand, såvel tidligere som aktuelt, gennemgået.

har til sagen anført, at hun gav negativt samtykke til, at samtalen den 5. maj 2014 skulle journalføres.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det fremgår af den dagældende journalføringsbekendtgørelsens § 5, stk. 1, jf. autorisationslovens § 21, stk. 2, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Det fremgår endvidere af § 1, stk. 2 i den dagældende journalføringsbekendtgørelse, at der ved behandling forstås undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandlingen, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

Styrelsen kan hertil oplyse, at der ikke er nogen hjemmel til, at en sundhedsperson kan undlade at føre journal, såfremt patienten ikke samtykker hertil.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere , Psykiatrien i Region , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at samtalen den 5. maj 2014 er omfattet af behandlingsbegrebet, idet det var tale om forvisitation på baggrund af en henvisning på mistanke om bipolar lidelse, hvorfor der skal føres journal over samtalen
• at journalføringspligten ikke er betinget af patientens samtykke.

Styrelsen finder på den baggrund, at , Psykiatrien i Region handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard ved journalføringen af behandlingen af den 5. maj 2014.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 1 om behandlingsbegrebet
• § 5 om journalføringspligt og -ansvar