Tilstrækkelig journalføring i kommune

Der gives ikke kritik til:

, Kommune, for journalføringen.

Det betyder, at journalføringen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på , Kommune, i perioden fra den 1. januar 2018 til den 30. december 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på tilstrækkelig vis.

SAGSFREMSTILLING

I perioden fra den 1. januar 2018 til den 30. december 2019 boede 65-årige på , Kommune, hvor der blandt andet var fokus på pleje i forhold til væske og ernæring, afføringsinkontinens, mobilisering, døgnrytme, personlig pleje og sårpleje.

Det fremgår af klagen, at der mangler journalnotater fra behandlinger, hvor notater fra bestemte datoer er blanke, samt at journalnotater er anonyme. Det fremgår videre, at journalen indeholder forkerte og irrelevante oplysninger, som fx at hans seng er meget lav, og hvad han har udtalt sig om på de sociale medier.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal fremgå af journalen, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 2, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet. Derudover skal navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson, og hvem der har foretaget behandling, fremgå af patientjournalen, jf. journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 3, nr. 1 og 2.

Det skal videre fremgå af journalen, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 3, at optegnelser skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen, medmindre at der er tale om en tværfaglig journal, jf. § 9, stk. 4.

Det skal endvidere fremgå af journalen, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, b og g, at patientjournalen skal indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige, herunder oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter, om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand, oplysninger om aktuel behandling og observationer og undersøgelser samt resultatet heraf, ligesom patientjournalen skal indeholde oplysninger om sundhedsfaglig pleje.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere , Kommune, for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
• at pligten til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som står til rådighed, hvis der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold, og der skal i journalen anføres det, som findes relevant, og en samtale skal desuden gengives, således som den er forstået. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonens forståelse af samtalen.
• at det fremgår af Kommunes instruks for dokumentation af sygeplejeindsatser, at sygeplejeindsatser ikke skal dokumenteres særskilt, hvis udførslen af indsatsen leveres uden afvigelser, særlige observationer eller ændringer i tilstand eller handlingsanvisning. Dette betyder dermed, at der ikke skal journalføres for hvert enkelt besøg, men derimod altid ved ændringer i patientens tilstand eller behandling.
• at der blev ført tilstrækkelig journal af behandlingen af , idet stillingtagen til alle sygeplejefaglige problemområder blev journalført sammen med oprettelsen af relevante sygeplejeindsatser for blandt andet væske, ernæring, mobilisering, opretholdelse af døgnrytme, personlig pleje og sårpleje. Udførelsen af relevante sygeplejeindsatser blev journalført i form af handlingsanvisninger og handleplaner, som derudover var med til at sikre kontinuitet i behandlingen og plejen af .
• at det på baggrund af ovenstående var tilstrækkelig journalføring og i overensstemmelse med Kommunes instruks for dokumentation af sygeplejeindsatser, at behandling og pleje, som blev udført i overensstemmelse med de oprettede handlingsanvisninger og handleplaner, blev journalført ved at markere besøget hos som udført eller leveret. Derudover blev der journalført tilstrækkeligt ved ændringer i behandlingen af og hans tilstand i form af observationer, som beskrev disse ændringer, og ved opdatering af helbredstilstande, handlingsanvisninger og handleplaner i journalsystemet.
• at der videre efter styrelsens opfattelse ikke fremgår forkerte eller irrelevante oplysninger af journalen, idet den omfatter de oplysninger, der blev vurderet som værende nødvendige og relevante for behandlingen og plejen af , og at journalen derigennem fungerede som et relevant arbejdsredskab til rådighed for de involverede fagpersoner, og idet oplysninger og observationer blev beskrevet i henhold til, hvordan sundhedspersonerne forstod det.
• at der endvidere efter styrelsens opfattelse ikke fremgår anonyme notater i journalen, idet der på alle journalnotater fremgår initialer, dato og tidspunkt, hvormed den relevante sundhedsperson altid vil kunne identificeres.

Styrelsen kan derudover oplyse, at s journalsystem kombinerer den skriftlige journalføring med et grafisk hjul med forskellige farver for at give et samlet overblik over patientens helbredstilstande, hvorfor journalen kan fremstå uoverskuelig og uden kronologi, når den ses som et aktindsigtsdokument.

Denne journalføringsmetode kan derudover medføre blanke sider og datoer i uens rækkefølge for forskellige aktiviteter, idet journalsystemet hovedsagligt er fremstillet til at fungere elektronisk, men at denne omstændighed efter styrelsens opfattelse, ikke er ensbetydende med, at journalføringen af behandlingen ikke blev udført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 1. januar 2018 til den 30. december 2019 på , Kommune, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold