Undersøgelsesresultater ikke journalført

Der gives kritik til:

, for behandlingen og journalføringen.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder desuden, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling i , i perioden fra den 3. november 2016 til den 14. november 2016.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke modtog relevant behandling af nakke, skuldre og ryg.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 3. til den 14. november 2016 var 44-årige til fire konsultationer i , idet hun havde fået hold i nakken. modtog behandling herfor.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere for behandlingen den 3. november 2016.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det i sygehistorien for alene var beskrevet, at hun henvendte sig med et hold i nakken, som var startet fire dage tidligere uden årsagsforklaring, at holdet i nakken var forværret efter massage, og at hun nu var begyndt at have smerter ud i højre hånd og højre balde samt svimmelhed.
• at der herudover blot blev henvist til de helbredsmæssige oplysninger, som havde givet i forbindelse med et tidligere forløb i klinikken i 2009, uagtet at disse oplysninger var flere år gamle.
• at det i sygehistorien således ikke var beskrevet, om brugte smertestillende medicin, om hendes daglige funktionsniveau var påvirket af holdet i nakken, ligesom forværrende og lindrende faktorer samt en eventuel uarbejdsdygtighed i forbindelse med de aktuelle gener heller ikke var beskrevet.
• at der på den baggrund ikke blev optaget en fyldestgørende sygehistorie for i forbindelse med opstart af behandlingsforløbet den 3. november 2016, hvilket er essentielt for den videre behandling.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 3. november 2016 hos , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen finder endvidere, at der ikke foreligger tilstrækkelig dokumentation på sagen til, at vi kan tage stilling til, om der er grundlag for at udtale kritik for så vidt angår den øvrige del af behandlingen. Vi henviser herved til nedenstående afsnit om journalføring af behandlingen.

Journalføring af behandlingen

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationsloven § 21, stk. 1, skal kiropraktorer føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det følger af § 9, stk. 5 i dagældende journalføringsbekendtgørelse, at journalføringen, herunder anvendte forkortelser, skal være forståelig for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp, der deltager i behandling af patienten.

Patientjournalen skal blandt andet indeholde årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning samt observationer, undersøgelser og resultatet heraf. Det følger af § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og b i dagældende journalføringsbekendtgørelse.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere for journalføringen.  

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.
• at der skal føres journal i forbindelse med enhver behandling, der udføres. Dokumentationen skal laves, så der kan ske korrekt opfølgning på den givne behandling, således at det er muligt at tilpasse og justere denne.
• at det af de foreliggende journalnotater for perioden fra den 7. november 2016 til den 14. november 2016 ikke fremgår, hvilke undersøgelser der konkret blev udført ved de enkelte konsultationer, ligesom resultatet af disse undersøgelser heller ikke er journalført.
• at de håndskrevne journalnotater ikke er læsbare, hvorfor styrelsen har måttet bede klinikken om en ordret ”oversættelse” af disse journalnotater.
• at der i journalen til brug for beskrivelse af den udførte behandling er anført nogle bogstaver og skrå streger, som ikke er gængse/almindeligt anvendte blandt andre autoriserede sundhedspersoner, herunder andre kiropraktorer.
• at der for så vidt angår konsultationen den 9. november 2016 ikke er journalført noget om de tidligere beskrevne symptomer på smerter i arme og ben, herunder om der var fremgang i disse symptomer.
• at det af journalnotatet af den 9. november 2016 fremgår, at stadig havde hovedpine, og at dette symptom ikke er beskrevet i journalnotaterne fra de to forudgående konsultationer.
• at journalen på den baggrund er så mangelfuld, at det ikke er muligt at vurdere, om den foretagne behandling var i overensstemmelse med normen for almindelig faglig standard.

Styrelsen finder på den baggrund, at handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af behandlingen af i perioden fra den 7. november 2016 til den 14. november 2016.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold