Ikke pligt til at journalføre ønske om scanning

Der gives kritik til:

• , for behandlingen på gynækologisk obstetrisk afd.

Der gives ikke kritik til:

, for journalføringen af behandlingen på gynækologisk obstetrisk afd.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at der blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , i perioden fra den 5. september til den 31. oktober 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev undersøgt tilstrækkeligt i forbindelse med sin graviditet, herunder særligt at hun ikke blev scannet tilstrækkeligt.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 5. september 2017 blev på 30 år tilset på gynækologisk-obstetrisk afdeling, . Hun var førstegangsgravid i graviditetsuge 31. Hun udtrykte bekymring for fosterets størrelse, da hun ved sidste konsultation fik at vide, at fosteret ikke var så stort. blev herefter undersøgt, hvor fosteret blev vurderet til at have normal størrelse. Det blev noteret, at og hendes mand begge var ca. 160-165 cm høje, hvorfor der ikke forventedes en baby med størrelse over gennemsnittet. var næsten holdt op med at ryge. Fosteret blev skønnet til ca. 1600 gram.

Den 10. oktober 2017 blev atter tilset. Hun var velbefindende og mærkede dagligt liv. Hun var stadig bekymret for fosterets størrelse, idet hun ikke syntes, at hendes mave var så stor. Der blev foretaget en udvendig undersøgelse, hvor det blev beskrevet, at det var vanskeligt at komme til at mærke ordentligt omkring barnet, hvilket muligvis kunne skyldes en stram bugvæg. Undersøgelsen blev foretaget af to forskellige jordemødre, som blev enige om at skønne fosteret til at være 2400-2500 gram. Da ikke selv var særlig stor, blev det vurderet, at fosterets størrelse ikke vakte anledning til bekymring.

Den 17. oktober 2017 blev atter tilset. Det blev noteret, at hun var velbefindende og mærkede dagligt liv. Fosterskønnet blev vurderet til 2700 gram og SF-målet på 35 cm.

Den 31. oktober 2017 kom ind på afdelingen, da hun havde begyndende veer samt mærkede mindre liv. Ved en udvendig undersøgelse kunne hjertelyden ikke findes.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere gynækologisk-obstetrisk afdeling, , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at ved konsultationerne blev undersøgt i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt standard, ligesom fosteret blev skønnet til at være indenfor normalområdet både i forhold til vægt og symfyse-fundus mål. Der var således ikke umiddelbart anledning til at henvise til ultralydsscanning.
• at et af hovedformålene med svangreomsorg er at forebygge og diagnosticere væksthæmning hos fosteret, da væksthæmning øger risikoen for fosterdød i livmoderen, fødselskomplikationer og problemer efterfølgende. Metoder til at undersøge et fosters vækst er klinisk fosterskøn, symfyse-fundus mål samt ultralydsscanning.
• at klinisk fosterskøn og symfyse-fundus mål er behæftet med en vis usikkerhed, men at det alligevel kan give en fornemmelse af tilvækst eller mangel på samme. Når et foster ikke vokser tilstrækkeligt, er det imidlertid kendt, at den gravide ofte opdager, at maven vokser mindre end forventet. I disse tilfælde vil der være grundlag for at henvise til en ultralydsscanning, hvor fosterets vækst kan undersøges nærmere.
• at det på baggrund af overstående derfor er styrelsens vurdering, at burde have været henvist til en ultralydsscanning på baggrund af hendes gentagne bekymring for fosterets størrelse, idet hun oplevede, at hendes mave voksede mindre end forventet.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 5. september til den 31. oktober 2017, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

 2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , i perioden fra den 5. september til den 31. oktober 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev noteret, at bad om at blive scannet

SAGSFREMSTILLING

I perioden fra den 5. september til den 31. oktober 2017 blev s tilstand samt hendes bekymring om fosterets størrelse løbende beskrevet. Der blev ikke noteret noget ønske om scanning.

Det fremgår af klagen, at gentagne gange anmodede om, at der skulle foretages en scanning, hvilket ikke blev imødekommet.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal jordemødre føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, at patientjournalen skal indeholde en række oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere gynækologisk-obstetrisk afdeling, , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersonen har til rådighed, hvis der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold. Efter styrelsens opfattelse skal sundhedspersonen i journalen anføre det, som vedkommende finder relevant, ligesom sundhedspersonen skal gengive en samtale, således som sundhedspersonen har forstået den.
• at s bekymringer blev noteret i journalen, men at der ikke var pligt til at tilføje oplysninger til journalen, som sundhedspersonalet ikke vurderede var relevante og nødvendige for behandlingen, herunder eksempelvis oplysninger om ønske om scanninger.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 5. september til den 31. oktober 2017 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold