Relevante patientadministrative data i journalen

Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere for den behandling, som modtog i perioden fra den 9. til den 28. december 2010.

Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere for journalføringen af den behandling, som modtog den 9. december 2010.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på ortopædkirurgisk afdeling, , i perioden fra den 9. til den 28. december 2010.

Klager har blandt andet anført, at det var forkert, at udskrive den 9. december 2010, da sygehuset havde oplyst, at hun havde et brækket håndled og skulle opereres. Det er videre anført, at hun havde mange smerter, og at hun kun blev behandlet herfor med smertestillende medicin. Ved telefonisk kontakt blev det oplyst, at det ikke var nødvendigt at operere. Ved et kontrolbesøg den 22. december 2010 var bruddet skredet, og der blev planlagt operation til den 28. december 2010. Det er endeligt anført, at der blev givet utilstrækkelig information om behandlingsforløbet.

• At ortopædkirurgisk afdeling, , ikke førte tilstrækkelig journal den 9. december 2010 vedrørende .

Klager har anført, at det forkert var journalført, at boede sammen med sin ægtefælle, idet hun var enke.

BEGRUNDELSE

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Den 9. december 2010 blev indlagt på ortopædkirurgisk afdeling, , da hun havde brækket venstre håndled og skulle have en kompressionsskinne. En objektiv undersøgelse viste, at ved s venstre håndled var der diffus hævelse og let bajonetstilling samt direkte og indirekte ømhed svarende til håndleddet. På grund af smerter var der nedsat bevægelighed i håndled og fingre og ellers normale neurovaskulære forhold. Et røntgenbillede af venstre håndled viste et brud med 45 graders vinkling og forkortning. Efter at have reponeret bruddet var der en forbedring af længden og en vinkling på 15 grader. Herefter blev der lagt gipsskinne på og ordineret Pinex og Burana, som begge er smertestillende medicin. På grund af travlhed kunne ikke opereres samme dag, hvorfor operationen blev sat til dagen efter.

Patientombuddet kan oplyse, at reponering af et brudt foregår ved at trække brudenderne fra hinanden, klemme over brudspalten og så bevæge hånden.

Den 10. december 2010 blev det noteret, at en røntgenundersøgelse viste, at reponeringen dagen før havde medført fuld længde i håndleddet samt en bagoverbøjning i knoglebruddet på 13 grader. En objektiv undersøgelse viste en hævet hånd og smerter ved bevægelse, dog kunne fingrene bevæges. Det blev besluttet, at der skulle foretages konservativ behandling og dermed ikke opereres. Der blev endvidere aftalt tid til kontrolbilleder ti dage efter for at se, om bruddet var skredet. Såfremt der var sket et skred, skulle håndleddet opereres. samtykkede til behandlingsplanen.

Patientombuddet kan oplyse, at der ved vurderingen af hvilke behandling en patient med et forskudt knoglebrud i håndleddet skal have, altid foretages en individuel vurdering på baggrund af knoglebruddets udseende på en røntgenundersøgelse samt patientens funktionelle krav. Ved et knoglebrud, der har en bagoverbøjning på mere end 10 grader, anbefales det at overveje en operation, men det er ikke en fast regel, og der skal derfor foretages en individuel vurdering ved hver patient.

Det er Patientombuddets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at ortopædkirurgisk afdeling valgte en konservativ behandling frem for operation, da det er velkendt, at selv svære fejlstillinger i ophelede knoglebrud i mange tilfælde hverken giver symptomer eller funktionsnedsættelse hos ældre patienter.

Den 13. december 2010 henvendte sig i skadestuen på , da der var hævelse og blålig misfarvning af hendes overarm. Hun oplyste, at der var smerter i håndleddet, og at fingrene var mere hævede end tidligere. Efter en objektiv undersøgelse oplyste skadestuen, at misfarvningen skyldtes blodets omfordeling som følge af tyngdekraften. Det blev videre oplyst, at såfremt der var tiltagende smerter, skulle hun henvende sig igen.

Den 22. december 2010 viste en røntgenundersøgelse af s venstre håndled, at stillingen på brudstedet var uændret, der var dog tilkommet betydelig forkortning og en vinkling på 35 grader.

Den 28. december 2010 blev opereret i venstre håndled.

Det er Patientombuddets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at foretage røntgenundersøgelse efter den primære påpladssætning af knoglebruddet, da det er en kendt problemstilling, at knoglebruddets stilling kan forværres efter en påpladssætning.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at ortopædkirurgisk afdeling relevant valgte at stabilisere knoglebruddet ved en operation, da der var sket betydelig forkort samt yderligere vinkling i bruddet.

Det er endvidere Patientombuddets vurdering, at det var relevant at ordinere smertestillende medicin til , da hun havde stærke smerter. Det er yderligere Patientombuddets vurdering, at ortopædkirurgisk afdeling ikke burde have foranstaltet yderligere behandling for hendes smerter.

På baggrund af sagens oplysninger er det Patientombuddets vurdering, at den løbende information, ortopædkirurgisk afdeling gav vedrørende behandlingen, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. 

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 9. til den 28. december 2010 på ortopædkirurgisk afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Den 9. december 2010 blev det noteret, at boede sammen med sin ægtefælle.

Det fremgår af klagen, at var enke på indlæggelsestidspunktet den 9. december 2010.

Ortopædkirurgisk afdeling, , har i sin udtalelse anført, at journalen den 28. januar 2011 blev rettet til, så det fremgik, at boede alene. Det er videre anført, at det fremgår af de patientadministrative data i journalsystemet, at var enke.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1 skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Dette fremgår ligeledes af § 2, stk. 1 i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om blandt andre lægers patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.).

Det fremgår videre af § 8, stk. 1 i samme bekendtgørelse, at oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes, skal journalføres.

Det er Patientombuddets vurdering, at journalføringen den 9. december 2010 om s civilstand ikke har haft en væsentlig betydning for den behandling, modtog i perioden fra den 10. december og til den 28. december 2010, da det korrekt var anført i de patientadministrative data, at hun var enke.

Patientombuddet finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog den 9. december 2010 på ortopædkirurgisk afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 1. Patientombuddet, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Patientombuddet kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.

Stk. 2. Patientombuddet træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV.