Tilstrækkelig journalføring af smertestillende behandling

Der gives kritik til:

• , for behandlingen på børne- og ungeafdelingen.

Der gives ikke kritik til:

• , for journalføringen på børne- og ungeafdelingen.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at der blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på børne- og ungeafdelingen, , i perioden fra den 25. maj til den 29. maj 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at han ikke ved sin første indlæggelse blev relevant og tilstrækkeligt undersøgt henset til sine symptomer og sygdomshistorie.
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at sende ham hjem uden behandling den 25. og 29. maj 2017.
• at operationen burde være igangsat på et tidligere tidspunkt.
• at han ikke blev tilstrækkeligt smertedækket efter operationen.
• at et drop i foden ikke blev anlagt, tilset og skiftet på sundhedsfaglig forsvarlig vis.
• at der ikke blev behandlet med antibiotika på relevant vis.
• at der ikke blev orienteret tilstrækkeligt og relevant om hans helbredstilstand ved udskrivelsen.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

på 4 år blev den 25. maj 2017 indlagt på børne- og ungeafdelingen, , via vagtlægen grundet mistanke om blindtarmsbetændelse. Han havde haft smerter gennem 3 døgn, opkast i 2 dage forinden og ingen afføring. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse og urinundersøgelse. Han blev udskrevet og vejledt om at henvende sig igen ved forværring.

blev genindlagt senere samme dag grundet tiltagende mavesmerter. Der blev ordineret blodprøver, måling af infektionstal, faste og observation af tilstand. Han fik foretaget en kikkertundersøgelse og opereret for blindtarmsbetændelse den 26. maj 2017. Der blev ordineret behandling med antibiotika i 3 døgn. Han blev udskrevet den 29. maj 2017 efter antibiotisk behandling igennem et drop i foden (venflon) og faldende infektionstal.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Behandlingen den 25. og 26. maj 2017

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere børne- og ungeafdelingen, , for behandlingen, og udskrivelsen af den 25. maj 2017.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blindtarmsbetændelse er den hyppigste mavekirurgiske tilstand hos børn, men at det er en vanskelig diagnose at stille. En af de væsentligste observationer er, hvorledes barnet bevæger sig. Diagnosen stilles på baggrund af en objektiv undersøgelse, og blodprøver er kun vejledende.
• at symptomer på blindtarmsbetændelse sædvanligvis er mavesmerter, eventuelt opkastninger, ændret afføring eller feber. Typisk vil der ved en objektiv undersøgelse være ømhed ved blindtarmens placering (direkte ømhed), ømhed andre steder i maven (indirekte ømhed) eller slipømhed ved tryk på maven, hvilket er tegn på betændelse i bughinden. I forhold til andre diagnoser skal der overvejes forstoppelse, maveinfektion eller øvre urinvejsinfektion.
• at der på relevant og tilstrækkelig vis blev foretaget en objektiv undersøgelse af , hvor det blev observeret, at han bevægede sig frit og kunne gå samt stå uden smerter.
• at havde tegn på diskret direkte ømhed ved berøring af højre side maven, men ingen indirekte ømheder, og han kunne bevæge sig frit. Derudover blev der på relevant vis foretaget en urinundersøgelse, som var normal. Det var herved sundhedsfaglig forsvarligt at udskrive ham den 25. maj 2017 kl. 11.30 og vejlede om genhenvendelse akut indenfor 24 timer.
• at den 25. og 26. maj 2017 fik foretaget relevante blodprøver, målt infektionstal (CRP) og ordineret faste efter genindlæggelsen. CRP er forkortelsen for C-Reaktivt Protein og er et stof, der dannes i leveren i forbindelse med den akutte fase i en infektionstilstand. Normalværdien er 5 – 10 mg/l. I vurderingen af betydningen af et højt infektionstal indgår, hvorvidt der er tale om stigende eller faldende infektionstal. CRP kan ikke stå alene og skal altid sammenholdes med patientens kliniske tilstand og øvrige prøvesvar.
• at blindtarmsbetændelse ofte er en tilstand, der udvikler sig over tid, hvorfor tilstandens udvikling skal observeres, hvis der ikke er klinisk sikre tegn på blindtarmsbetændelse.
• at blev tilset løbende efter genindlæggelse, herunder den 25. maj 2017 kl. 23.35, den 26. maj 2017 kl. 00.11 og kl. 02.00, hvor hans tilstand var uforandret. Det var således ikke indikation for at foretage yderligere undersøgelser eller operation på et tidligere tidspunkt, idet der ikke var klinisk sikre eller oplagte tegn på blindtarmsbetændelse.
• at der på relevant vis blev iværksat en kikkertundersøgelse den 26. maj 2017 kl. 07.45, idet han havde feber og forhøjet infektionstal.

Behandlingen frem til den 29. maj 2017

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere børne- og ungeafdelingen, , for antibiotikabehandlingen og udskrivelsen den 29. maj 2017.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der kan forekomme betændelseslækage lokalt omkring en syg blindtarm, og at denne tilstand bør behandles med antibiotika i 3 dage. Såfremt patientens tilstand herved bliver bedre, forlænges behandlingen med antibiotika ikke.
• at der blev konstateret betændelse lokalt på ydersiden af s blindtarm, hvorfor der var grundlag for at iværksætte antibiotisk behandling i forbindelse med operationen og de efterfølgende 3 dage.
• at s tilstand den 29. maj 2017 var forbedret, idet han havde et fald i CRP fra 109 til 54, var feberfri og klinisk bedre. Det var på den baggrund sundhedsfagligt forsvarligt at udskrive ham.

Orientering om fjernelse af sting og efterbehandling

Det fremgår af klagen, at forældrene ikke blev orienteret om, at stingene skulle fjernes efter 10 dage eller anden efterbehandling efter udskrivelsen den 29. maj 2017.

Det fremgår af journalen den 28. maj 2017, at stingene ved drænets indstikssted skulle fjernes 10 dage efter operation.

Det fremgår af journalen den 29. maj 2017, at blev udskrevet med sædvanlige råd.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at der ikke blev orienteret om, at stingene skulle fjernes 10 dage efter operationen eller sædvanlige råd om efterbehandling.

Drop i foden og smertestillende behandling

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere børne- og ungeafdelingen, , for tilsynet med drop i foden samt smertestillende behandling efter operationen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at droppet blev anlagt på relevant vis, idet der blev anvendt bedøvende creme, og da der blev givet medicin og væske uden problemer i droppet perioden fra den 26. til den 28. maj 2017.
• at det ikke fremgår af journalen, hvorvidt droppet blev tilset i perioden, hvorfor styrelsen ikke kan lægge til grund, at droppet er blevet tilset på tilstrækkelig vis.
• at droppet i foden ikke blev tilset på relevant og tilstrækkelig vis, idet et drop hos børn sædvanligvis bør tilses 1 gang per vagt svarende til 3 gange i døgnet eller ved medicinindgift. Det bør som minimum tilses 1 gang i døgnet, som ofte er praksis hos voksne.
• at der på relevant vis blev ordineret Panodil og Voltaren før operationen, og at der blev ordineret fast Panodil 4 x dagligt efter operationen, dog først cirka 1 døgn efter operationen. Det fremgår dog ikke af det fremsendte medicinskema, at der var ordineret Bonyl, Voltaren eller fast Panodil efter s kropsvægt, som det er angivet i journalen.
• at det ikke var relevant og tilstrækkelig smertestillende behandling, idet det ikke er anført i medicinskemaet, at den smertestillende medicin er blevet givet, hvorfor styrelsen ikke kan lægge til grund, at der er fulgt et fast smertestillende forløb, som skulle smertedække tilstrækkeligt efter operationen.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 26. maj til den 29. maj 2017 på børne- og ungeafdelingen, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på børne- og ungeafdelingen, , i perioden fra den 25. maj til den 29. maj 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det burde have været journalført, at han ikke responderede godt på Panodil, idet han i forvejen fik Bonyl.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af journalen den 25. maj 2017, at fik fast behandling med smertestillende medicin i form af Bonyl, hvilket også fremgik af Det Fælles Medicinkort både den 26. maj og 29. maj 2017.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2 litra a og f, at patientjournalen ved konkrete patientkontakter skal indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige, herunder beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere børne- og ungeafdelingen, , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det er sædvanlig praksis at ordinere fast smertestillende behandling efter en operation for blindtarmsbetændelse, uanset om en patient får Bonyl for en anden lidelse. En patient responderer ikke nødvendigvis dårligt på smertestillende behandling med Panodil, hvis patienten i forvejen er i behandling med Bonyl. Der kan tværtimod være en sundhedsfaglig forsvarlig forstærkende smertestillende effekt ved at kombinere Panodil og Bonyl. 
• at det er styrelsens opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersoner har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold.  Efter styrelsens opfattelse skal sundhedspersoner i journalen anføre det, som sundhedspersonerne finder relevant.
• at der på baggrund af klagers oplysninger ikke findes grundlag for at kritisere den foretagne faglige vurdering om ikke at journalføre, at ikke responderede godt på Panodil, da han i forvejen fik Bonyl, idet det ikke havde behandlingsmæssig betydning i forhold til den smertestillende behandling.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 25. maj til den 29. maj 2017 på børne- og ungeafdelingen, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 8 om journalføring
• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold
• § 13 om information og samtykke m.v.
• § 14 om rettelser
• § 15 om opbevaring af patientjournaler
• § 16 om opbevaring af patientjournaler