Utilstrækkelig journalføring om bl.a. årsag til indlæggelse

Der gives kritik til:

• Plejecenter , Kommune, for behandlingen i perioden fra den 14. februar til den 3. juni 2020.
• Plejecenter , Kommune, for journalføringen den 9. marts 2020.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det betyder videre, at journalføringen den 9. marts 2020 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Plejecenter , Kommune, i perioden fra den 14. februar til den 3. juni 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en tilstrækkelig og relevant pleje, herunder at han ikke blev tilstrækkeligt medicineret og at der ikke blev reageret på kald fra klokkesnoren.
• at der ikke blev reageret relevant og tilstrækkeligt på s symptomer, herunder at der ikke blev reageret på, at hans ben var hævet

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 14. februar til den 3. juni 2020 boede 85-årige på Plejecenter , Kommune. oplevede i perioden gener i form af hævelse i sit venstre ben og blev på baggrund heraf indlagt på et hospital, hvor der blev opstartet behandling med blodfortyndende medicin.

var forinden indflytningen på Plejecenter blevet erklæret terminal og havde inden indflytningen på plejecenteret været indlagt på et hospice.

var kendt med modermærkekræft med recidiv til højre lunge, og havde forinden indflytningen på Plejecenter været i behandling for blodpropper i hjernen og benet.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at Plejecenter ikke reagerede på s kald med klokkesnoren, og at måtte vente i en time, før personalet ankom til hans stue. Det fremgår videre af klagen, at personalet oplyste, at kaldet med klokkesnoren ikke var gået igennem, men at det ved efterfølgende test af klokkesnoren viste, at kaldet gik klart igennem.

Plejecenter har i en udtalelse til sagen oplyst, at episoden der henvises til i klagen foregik den 31. maj 2020, og at det fremgår af deres systemer, at kaldte med klokkesnoren kl. 20.12, hvor de med sikkerhed kan sige, at en medarbejder efterfølgende tilså .

Det fremgår videre af udtalelsen fra plejecenteret, at det fremgår af deres system, at samme aften have kaldt med klokkesnoren kl. 20.04, kl. 19.55, kl. 19.22, og kl. 18.00, og at der på plejecenteret er en forventning om, at borgere tilses umiddelbart herefter, men at tidsintervallet mellem kald i klokkesnoren og til at borgeren bliver tilset, dog ikke fremgår af systemet. Hvis en medarbejder er optaget ved en anden borger, kan opkaldet ikke altid besvares med det samme, men personalet følger op på kaldet, så hurtigt de kan. Endeligt fremgår det af udtalelsen, at plejecenteret har haft nogle tekniske udfordringer med systemet, som nu er blevet løst.  

Det fremgår af journalnotatet fra den 31. maj 2020, at personalet modtog et kald med klokkesnoren kl. 20.15, og at s pårørende oplyste personalet om, at de havde kaldt i en time. Det fremgår videre af journalen, at personalet ikke havde modtaget kaldet, men at kaldet gik igennem, da klokkesnoren blev afprøvet.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Det er ligeledes ikke muligt at vurdere, om der i forbindelse med s kald med klokkesnoren har været udfald i systemet, og at kaldet således ikke er gået igennem
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder på den baggrund ikke grundlag for at fastslå, at Plejecenter ikke reagerede på, at kaldte med klokkesnoren i en time. Det må derimod lægges til grund, at personalet reagerede inden for en passende tid, da kaldet gik i gennem og omstændighederne tillod det.

Styrelsen vurderer imidlertid, at der er grundlag for at kritisere Plejecenter for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der i forbindelse med en borges indflytning på et plejecenter skal udarbejdes handleplaner omkring plejen og behandlingen af borgeren. Handleplanerne skal udarbejdes efter den enkelte borgers plejebehov og ønsker, og der bør forinden være afholdt en forventningssamtale med borgeren og dennes pårørende, som dele af handleplanerne kan tage udgangspunkt i. Handleplanerne skal indeholde oplysninger om borgerens sygehistorie, nuværende tilstande samt oplysninger om aktuel behandling, diagnoser, sundhedsfaglige skøn af betydning for behandlingen og plejen, samt relevante oplysninger fra de nærmeste pårørende
• at handleplaner er et arbejdsredskab, som skal sikre overblik og kontinuitet i plejen. Handleplanerne skal i et fornødent omfang indeholde planer og aftaler om, hvem der er ansvarlig for eventuelle undersøgelses-, pleje-, og behandlingstiltag for borgeren, herunder medicinordinationer og ændringer heri. Handleplanerne skal ligeledes indeholde planer eller aftaler for den videre opfølgning samt evaluering på de tiltag, der er blevet iværksat. Dette med henblik på at sikre kontinuitet i plejen af borgeren og for at sikre, at de rette tiltag iværksættes, hvis der skulle opstår behov for ændringer i fx borgerens plejebehov eller medicinering. Handleplanerne skal derfor også ses som et redskab, der forhindrer tab af informationer, både mellem personalet og mellem personale og de pårørende
• at Plejecenter ikke udarbejdede handleplaner for plejen og behandlingen af i forbindelse med hans indflytning på plejecenteret. var terminal, og krævede derfor en pleje med henblik på lindrende behandling. Når en borger erklæres terminal, betyder det, at borgeren er uafvendelig døende og dermed har et særligt plejebehov med henblik på smertelindrende behandling. En terminal borger skal dermed gives de smertestillende- eller beroligende midler, som er nødvendige for at lindre borgerens smerter eller uro, også selvom medicineringen dermed kan fremskynde dødstidspunktet
• at således ikke modtog en relevant medicinering på Plejecenter . Idet var terminal, burde Plejecenter på et tidligere tidspunkt have taget kontakt til s praktiserende læge med henblik på udarbejdelse af en handleplan for medicineringen, samt plan for mulige ændringer i heri, hvis s behov skulle ændre sig. På baggrund af de manglende handleplaner var plejecenteret ikke tilstrækkeligt forberedt på ændringerne i s tilstand og var dermed for tilbageholdende med at lindre s smerter og uro
• at , på baggrund af de manglende handleplaner, ikke modtog en relevant og tilstrækkelig pleje på Plejecenter . Der blev på baggrund af de manglende handleplaner ikke lagt en relevant plan for plejen, herunder ligeledes ikke en relevant plan for mundhygiejnen. Grundet de manglende handleplaner, blev der ikke sikret overblik og kontinuitet i plejen og behandlingen af
• at var kendt med tendens-blodpropper. Han var derudover erklæret terminal, og var således ikke ret mobil. På baggrund heraf burde det have fremgået af en handleplan, at var kendt med blodpropper, og hvorledes dette skulle forebygges og behandles
• at plejecenter , grundet de manglede handleplaner, således ikke reagerede relevant og tilstrækkeligt på, at s den 5. marts 2020 udviste symptomer på en blodprop i form af et hævet ben, idet plejecenteret ikke var forberedt på, hvordan der skulle reageres på sådanne ændringer i s tilstand. Plejecenter burde på et tidligere tidpunkt og ikke først på foranledning af s pårørende, have kontaktet en læge og oplyst om s symptomer og tendens til blodpropper for derved at have sikret den rette behandling heraf.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 14. februar til den 3. juni 2020, på Plejecenter , Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Plejecenter , Kommune, den 9. marts 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det ikke er journalført, at blev indlagt på et hospital grundet blodpropper i ben og lunge.

SAGSFREMSTILLING

I perioden fra den 14. februar til den 3. juni 2020 boede 85-årige på Plejecenter , Kommune. oplevede i perioden gener i form af hævelse i sit venstre ben og blev den 8. marts 2020 indlagt på et hospital til behandling herfor. Han blev udskrevet den 9. marts 2020 og sat i behandling med blodfortyndende medicin.

Det fremgår af klagen, at det ikke fremgår af journalen, at blev udskrevet fra et hospital den 9. marts 2020, fordi han var blevet indlagt dagen forinden med 5 blodpropper i det ene ben samt 2 blodpropper i lungerne.

Det fremgår af journalen den 9. marts 2020, at var kommet hjem fra hospitalet, at han var som vanlig, samt at han var opstartet behandling med blodfortyndende medicin.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det følger af journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2., litra a og d, at patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt at oplysninger om aktuel behandling, herunder diagnose og sundhedsfaglige skøn, skal fremgå af journalen.

Det er styrelsens opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersoner har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Plejecenter for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten
• at det ikke fremgår af journalnotat af den 9. marts 2020, hvorfor var blevet indlagt på et hospital, hvad han havde modtaget behandling for, samt hvorfor der var iværksat behandling med blodfortyndende medicin
• at Plejecenter således burde have journalført, at var blevet indlagt på et hospital, og havde modtaget behandling for blodpropper i ben og lunge, og at det således var på baggrund heraf, at han var opstartet i behandling med blodfortyndende medicin. Det burde have været journalført, for derved at sikre, at der var en relevant information om s sygehistorie, nuværende tilstand og aktuel- og videre behandling til rådighed for personalet på plejecenteret. Dette især set i lyset af, at det ikke fremgik af nogle handleplaner, at var kendt med blodpropper, og hvordan dette skulle behandles og forebygges.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 9. marts 2020 på Plejecenter , Kommune var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold