Relevant journalføring af bl.a. væskeindtagelse

Der gives kritik til:

• afdeling, , for manglende indhentelse af informeret samtykke.

Det betyder, at der ikke blev indhentet samtykke på grundlag af tilstrækkelig fyldestgørende information.

Det betyder videre, at der blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på afdeling, , i perioden fra den 8. til den 12. januar 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke fik relevant og tilstrækkelig behandling i forbindelse med et indgreb i hjernen for en arteriovenøs malformation (AVM).
• at der ikke på relevant vis blev fulgt op på helbredstilstanden henset til hendes symptomer efter AVM-behandlingen.
• at hun ikke modtog relevant og tilstrækkelig pleje i forhold til sin tilstand efter AVM-behandlingen og ønske om et bad.
• at der ikke blev iværksat øjenundersøgelse, hjerteundersøgelse og samtale med en psykolog.
• at hun inden overflyttelse til et andet hospital ikke fik relevant behandling med venflon og blærekateter. 
• at hun burde være overflyttet til det andet hospital med en ambulance.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 8. januar 2018 fik 57-årige foretaget et indgreb med et kateter (embolisering) mod en abnorm forbindelse mellem arterier og vener i hjernen (AVM-behandling) på afdeling, . Det blev noteret, at emboliseringen blev udført uden komplikationer.

I perioden fra den 8. til den 12. januar 2018 blev tilset på afdeling, da hun efter emboliseringen vågnede fra narkosen, hvorefter hun havde hovedpine, kvalme og flere opkast. Hun blev observeret for e symptomer. Hun havde været på toilettet efter indgrebet, men der var ikke taget stilling til, om hun kunne undvære sit blærekateter. Hun blev efterfølgende henvist til en afdeling på et andet hospital til behandling og udredning for en blodprop i hjernen. Hun blev tilbudt siddende transport til overflytning til et andet hospital.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere afdeling, , for AVM-behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at arteriovenøs malformation (AVM) er en medfødt misdannelse af hjernens blodkar, hvor karrene ikke normalt forgrener sig til de små kar (kapillærer) i hjernevævet. Ved AVM er der større kar i stedet for små kar i hjernen, hvilket medfører, at modstanden mod blodstrømningen i karrene er mindre. Det betyder, at en uforholdsmæssig stor del af blodgennemstrømningen i hjernen løber gennem denne AVM. Dette gør, at denne AVM ”stjæler” blodforsyning fra andre dele af hjernen, og at patienten får symptomer som følge af den utilstrækkelige blodforsyning til disse områder. Derudover er der en øget risiko for bristning af et kar i denne AVM, og dermed en risiko for hjerneblødning.
• at en AVM, som giver symptomer hos en patient, kan behandles enten ved en operation eller ved embolisering. Ved en operation åbnes kraniet, hvorefter de unormale store blodkar lokaliseres og lukkes samt fjernes. Ved embolisering føres en slange (kateter) op i hjernen og ind i de store unormale blodkar, hvorefter der gennem slangen indskydes et stof, der størkner i karret og derved lukker karret.
• at fik relevant og tilstrækkelig behandling for en AVM, idet hun fik foretaget en embolisering i hjernen mod AVM’en, hvor det blev noteret, at den blev udført uden komplikationer og med fuld lukning af blodkar. 

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere afdeling, , for behandlingen efter AVM-behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en patient efter AVM-behandling med embolisering kan få smerter og kvalme. Patienten er efter behandlingen ofte bevidstpåvirket og utilpas, hvor patienten kan have flere forskellige og ofte forbigående symptomer. Ved lukning af et blodkar i hjernen bliver hele hjernen påvirket på grund af de ændrede forhold i blodforsyningen i hjernen.
• at der under hele behandlingsforløbet var tilstrækkelig fokus på s symptomer efter AVM-behandlingen, og at der blev fulgt op på tilstanden og observationer efter AVM-behandlingen.
• at på relevant og tilstrækkelig vis blev tilset efter AVM-behandlingen, idet hun den 8. og 9. januar 2018 intensivt blev observeret for e symptomer, hvor det blev noteret, at hun havde hovedpine og meget kvalme, men ingen sikre tegn på e symptomer. Da der den 10. januar 2018 blev observeret e symptomer i form af synsforstyrrelser og styringsbesvær af venstre side af kroppen, blev der på relevant vis henvist til en MR-scanning af hjernen til undersøgelse for en blodprop.
• at efter AVM-behandlingen modtog relevant og tilstrækkelig pleje i forhold til bad, idet hun den 12. januar 2018 med lidt hjælp selvstændigt var i bad. Derudover ønskede hun ikke personlig hygiejne eller vask den 9. og 10. januar 2018. Den 10. januar 2018 blev hun vasket forneden. Den 11. januar 2018 blev hun tilbudt et bad om morgenen, hvilket hun afslog.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere afdeling, , for behandlingen i forbindelse med igangsættelse af yderligere undersøgelser og overflytning til andet hospital.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at når en patient henvises til en afdeling efter en blodprop i hjernen, foretages der under indlæggelsen på den e afdeling ofte øjen- og hjerteundersøgelser samt behandlingsforløb hos en psykolog, som en del af eventuel genoptræning og forebyggende behandling.
• at på baggrund af journalen finder styrelsen ikke grundlag for at antage, at der ikke blev igangsat øjenundersøgelse, idet der den 11. januar 2018 blev henvist til øjenlægelig undersøgelse, hvilken ikke blev gennemført, inden blev overflyttet til en afdeling på et andet hospital.
• at der blev igangsat hjerteundersøgelse ved henvisning til en afdeling, idet hjerteundersøgelse indgår i udredningen og behandlingen for en blodprop i hjernen.
• at på baggrund af journalen finder styrelsen ikke grundlag for at antage, at der ikke blev igangsat tilbud om samtale med psykolog, idet der den 11. januar 2018 blev bestilt en samtale med afdelings neuropsykolog, hvilken ifølge journalen ikke blev gennemført, inden blev overflyttet til et andet hospital.
• at ved overflytning af en patient mellem hospitaler kan det være hensigtsmæssigt at bevare patientens venflon og blærekateter, hvis patienten har et fortsat behov for intravenøs behandling og kateter. Det er endvidere patientens samlede helbredstilstand, der har betydning for, hvilken transportform der tilbydes. Der tilbydes almindeligvis siddende transport, medmindre det henset til patientens helbredstilstand vurderes, at patienten under transporten bør være liggende. Transport med ambulance anvendes almindeligvis, hvis der er behov for sundhedsfaglig behandling eller observation under transporten.
• at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at ikke fik fjernet venflon inden overflyttelse til et andet hospital, idet hun havde et længere forløb efter en operation, hvor der var behov for intravenøs behandling med væske og medicinering, og det kunne således være relevant at bevare adgangen til intravenøs behandling via venflon.
• at det var relevant behandling at overflytte med blærekateter, idet der ikke var taget stilling til, om hun kunne undvære kateteret, og såfremt det var blevet fjernet ved overflytningen, var der en risiko for, at kateteret skulle anlægges igen efter overflytningen.
• at på relevant og tilstrækkelig vis blev tilbudt siddende transport til overflytning til et andet hospital, idet det blev vurderet, at hun kunne transporteres siddende, og idet der ikke var tegn på eller umiddelbart behov for, at hun henset til sin helbredstilstand burde være transporteret liggende i en ambulance. Styrelsen har derudover lagt vægt på, at hendes ønske om siddende transport ved privat kørsel blev imødekommet.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 8. til den 12. januar 2018 på afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på afdeling, , den 8. og 9. januar 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det ikke blev journalført, at hun efter AVM-behandling havde problemer med koordination ved indtagelse af væske.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af klagen, at efter AVM-behandlingen havde problemer med sin koordination ved indtagelse af væske, hvor hun ikke kunne ramme munden med sugerør eller krus, hvilket kunne være tegn på en blodprop i hjernen. Dette blev ikke noteret før den 10. januar 2018, hvor det blev noteret, at hun havde svært ved at gribe efter en kop.

Det er i sygeplejejournalen den 8. januar 2018 kl. 16.36 noteret på afdeling, at ved opvågning efter AVM-behandling havde fået lidt vand og fint kunne synke. Hun havde god kraft i arme og ben. Øjnene havde normale pupiller og reagerede normalt på lys.

Det er i sygeplejejournalen den 9. januar 2018 kl. 4.06 noteret, at kun havde drukket små mundfulde vand. Hun havde normal bevægelighed og kraft i arme og ben. Øjnene havde normale pupiller og reagerede normalt på lys.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal autoriserede sundhedspersoner føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, b og g, at der skal journalføres relevante og nødvendige oplysninger om patientens tilstand, resultater af observationer af patienten og sundhedsfaglig pleje.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere afdeling, , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• at patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.
• at der efter AVM-behandlingen blev journalført observationer af , herunder væskeindtagelse, hvor det blandt andet blev journalført og registreret, hvor meget og hvordan hun drak.
• at det ikke fremgår af sygeplejejournalen vedrørende væskeindtagelse, at ikke kunne ramme munden med sugerør eller krus.
• at styrelsen herefter ikke finder grundlag for at fastslå, at der efter AVM-behandlingen ikke blev foretaget en relevant og tilstrækkelig journalføring af observationer af og eventuelle tegn på en blodprop i hjernen.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 8. og 9. januar 2018 på afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke blev tilstrækkeligt informeret forud for AVM-behandlingen på afdeling, , den 8. januar 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke modtog tilstrækkelig og relevant information forud for AVM-behandlingen, herunder information om bivirkninger og risiko for blodpropper ved embolisering under langvarig narkose.

SAGSFREMSTILLING

Den 14. november 2017 blev henvist til afdeling, , på grund af en AVM i højre side af hjernen. Det blev vurderet, at hun skulle have foretaget AVM-behandling med embolisering. Det blev noteret, at hun skulle indkaldes til en samtale omkring AVM-behandlingen, herunder udredning for en AVM og det videre behandlingsforløb.

Den 1. december 2017 var til samtale på afdeling. Det blev noteret, at en MR-scanning af hjernen viste en AVM, som var velegnet til AVM-behandling ved en embolisering, hvilket hun var interesseret i. Det blev videre noteret, at hun i den efterfølgende uge skulle have en samtale med information og klargøring forud for indgrebet.

Den 4. december 2017 var til samtale og en forundersøgelse på afdeling forud for AVM-behandlingen, som var planlagt til at blive udført den 5. december 2017. Det blev noteret, at hun havde lidt spørgsmål som opfølgning på samtalen den 1. december 2017, hvilke der blev svaret på. Det blev videre noteret, at der blev foretaget sygeplejesamtale, medicingennemgang, blodprøver og narkosetilsyn. Hun blev ved narkosetilsyn informeret om den narkose, som hun skulle i under indgrebet, herunder risiko for komplikationer ved narkose, hvilket hun accepterede.

Den 5. december 2017 blev den planlagte AVM-behandling udsat til den 8. januar 2018.

Den 8. januar 2018 fik foretaget AVM-behandlingen i fuld narkose.

har anført, at hun efter AVM-behandlingen fik flere blodpropper i hjernen. Hun har videre anført, at hun forud for AVM-behandlingen ikke blev informeret om risikoen for blodpropper i hjernen.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om information og samtykke punkt 2.3 og 3.3, at der som udgangspunkt skal gives information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer, skal der ofte gives information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at der skal informeres om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer. Vurderingen, af hvornår der skal gives information, beror dermed på en sundhedspersons skøn.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere afdeling, , for indhentelsen af informeret samtykke.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at i forbindelse med AVM-behandlingen føres der et kateter ind i hjernens forskellige kar, og dette medfører altid en risiko for, at blodkar i hjernen utilsigtet bliver lukket, hvorved der kan udløses en mindre eller større blodprop. En blodprop i hjernen kan medføre mere eller mindre alvorlige e udfald. Dette er en velkendt forekommende komplikation til AVM-behandling.
• at det ikke fremgår af journalen, at forud for AVM-behandlingen den 8. januar 2018 blev informeret risikoen for en blodprop i hjernen ved AVM-behandling.
• at ved planlægningen af AVM-behandlingen på afdeling i perioden fra den 14. november til den 4. december 2017 burde være informeret om risikoen for en blodprop i hjernen, da dette var en alvorlig og velkendt forekommende komplikation til AVM-behandlingen.

Styrelsen finder på den baggrund, at indhentelse af informeret samtykke forud for den behandling, som modtog den 8. januar 2018 på afdeling, var i strid med sundhedsloven.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1141 af 13. september 2018 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og –ansvar
• § 8 om journalføring
• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold
• § 13 om information og samtykke m.v.
• § 14 om rettelser
• § 15 om opbevaring af patientjournaler
• § 16 om opbevaring af patientjournaler

Bekendtgørelse nr. 1286 af 2. november 2018 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Vejledninger

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold
• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger