Relevant at journalføre mistanke om personlighedsforstyrrelse

Der gives ikke kritik til:

• Region Psykiatri for journalføring af behandlingen på .

Det betyder, at der blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på , Region Psykiatri, den 26. november 2013.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det blev noteret i hans journal, at han havde en mulig personlighedsforstyrrelse med emotionelt ustabilt eller dyssocialt præg, og at han formentligt havde taget en hel del anden medicin på illegal vis.

SAGSFREMSTILLING

Den 26. november 2013 blev der på , Region Psykiatri, afholdt udskrivelsessamtale med 25-årige .

Det blev i den forbindelse journalført, at han havde en mulig personlighedsforstyrrelse med emotionelt ustabilt eller dyssocialt præg, og at han formentlig havde taget en hel del anden medicin på mere illegal vis.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Patientjournalen skal blandt andet indeholde årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning samt observationer, undersøgelser og resultatet heraf. Derudover skal diagnose og sundhedsfagligt skøn om sygdommens art. Det følger af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, b og d.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere , Region Psykiatri for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.
• at det blev journalført, at muligvis led af personlighedsforstyrrelse med emotionelt ustabilt eller dyssocialt præg, samt at han formentlig havde taget en hel del anden medicin på illegal vis, idet journalen er et arbejdsredsskab, der sædvanligvis indeholder diagnostiske overvejelser og yderligere observationer med det formål at tilrettelægge yderligere undersøgelser og det videre behandlingsforløb.
• at sundhedspersoner efter Styrelsens opfattelse har pligt til at anføre det i journalen som sundhedspersonen finder relevant, herunder en patients adfærd og de konklusioner som sundhedspersonen drager på baggrund af adfærden.

Styrelsen vurderer herefter, at det var relevant at journalføre, at muligvis led af personlighedsforstyrrelse med emotionelt ustabilt eller dyssocialt præg, og at han formentlig havde taget en hel del anden medicin på mere illegal vis.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 26. november 2013 på , Region Psykiatri, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 7 om journalføringspligt og -ansvar
• § 8 om journalføring
• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold
• § 12 om information og samtykke
• § 13 om rettelser
• § 14 om opbevaring af patientjournaler
• § 15 om opbevaring af patientjournaler