Årsag til ikke-udført ekkokardiografi burde journalføres (Offentliggøres som led i styrelsens praksissammenfatning om journalføring)

Der gives kritik til:

• , for behandlingen på .
• , for journalføringen på .

Der gives ikke kritik til:

• , for behandlingen på .

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og ved journalføringen på , .

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på og på , , i perioden fra den 9. november til den 4. december 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev foretaget tilstrækkelig ekkokardiografi samt måling af INR forud for udskrivelsen.
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at udskrive den 29. november 2017.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 9. november til den 4. december 2017 var 66-årige tilknyttet og , . I perioden fik han foretaget en hjerteklapoperation på grund af utæt mitralklap, og der blev blandt andet ordineret en ekkokardiografi, som skulle foretages den 27. november 2017. Den 4. december 2017 afgik han ved døden efter et hjertestop.

Det fremgår af en udtalelse fra , , at det var en fejl, at der ikke blev foretaget en kontrolekkokardiografi den 27. november 2017.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der på baggrund af tendens til langsom puls på relevant vis blev givet pacemakerterapi gennem de elektroder, der var blevet anlagt ved operationen.
• at episoder med hurtig hjerterytme blev behandlet, at der blev genoprettet normal hjerterytme med strømstød, og at hjerterytmen blev overvåget kontinuerligt.
• at der blev iværksat behandling med blodfortyndende medicin.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 9. til den 20. november samt den 4. december 2017 på , , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere , , for følgende forhold:

• at der blev taget INR-prøver og givet Marevan på relevant vis, og at hjerterytmen blev overvåget og vurderet.
• at der ikke var grundlag for at implantere en pacemaker, idet kontinuerlig overvågning af EKG fra den 22. til den 29. november 2017 ikke havde vist svære grader af AV-blok.
• at der forud for hjertestoppet den 4. december 2017 ikke var symptomer, der tydede på store mængder væske i hjertesækken, som hæmmede kredsløbet.
• at der den 4. december 2017 blev fundet 0,8 liter blod i hjertesækken.
• at væske i hjertesækken opstået efter en hjerteoperation indeholder intet eller kun meget lidt blod.
• at det for patienter, der er i blodfortyndende behandling, er en sædvanlig komplikation, at der kan opstå store blødninger i hjertesækken i forbindelse med langvarig og intensiv hjertemassage med LUCAS-apparat.
• at der efter hjertestoppet den 4. december 2017 blev foretaget ekkokardiografi, som ikke påviste en større mængde væske i hjertesækken.

Styrelsen kan oplyse, at langsom eller ophørt overledning af strømimpulser fra hjertes forkamre til hovedkamre benævnes AV-blok. Lette grader heraf er uden betydning og giver sjældent symptomer. Ved avanceret AV-blok kan der indtræde svimmelhed, besvimelser og i sjældne tilfælde hjertestop. Hvis der er påvist sikre tegn på avanceret AV-blok, anlægges der sædvanligvis en pacemaker.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere , for følgende forhold:

Styrelsen har vedrørende vurderingen af, at der ikke blev foretaget tilstrækkelig ekkokardiografi forud for udskrivelsen samt ved vurderingen af, at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at udskrive den 29. november 2017, lagt vægt på:

• at en ekkokardiografi foretaget den 24. november 2017 havde vist en moderat til stor mængde væske i hjertesækken.
• at det sædvanligvis ved en efterfølgende kontrol sikres, at moderate til store mængder væske i hjertesækken forsvinder.
• at den moderate til store mængde væske fra hjertesækken burde have været kontrolleret ved en ekkokardiografi inden udskrivelsen, og at der burde have været lagt en plan for kontrol deraf.
• at der ikke blev foretaget ekkokardiografi inden udskrivelsen.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 20. til den 29. november 2017 på , , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på , , den 27. november 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det burde have været journalført, hvorfor der ikke blev foretaget ekkokardiografi den 27. november 2017.
• at det burde have været journalført, hvorfor der ikke blev foretaget INR-måling den 27. november 2017.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 24. november 2017 blev det på , , to gange journalført, at der blev ordineret ekkokardiografi, som skulle foretages den 27. november 2017. Desuden blev det journalført, at der skulle foretages INR-måling den 27. november 2017.

Det fremgår af klagen, at det ikke er journalført, hvorfor den ordinerede ekkokardiografi samt INR-måling ikke blev foretaget.

BEGRUNDELSE

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger, føre patientjournaler over deres virksomhed.

Patientjournalen skal blandt andet indeholde årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning samt observationer, undersøgelser og resultatet heraf. Det følger af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og b.

Styrelsen har ved vurderingen af, at der blev foretaget korrekt journalføring af INR-måling, lagt vægt på:

• at INR-værdier sædvanligvis journalføres i et særskilt skema for biokemiske fund.
• at INR-værdier kun anføres i selve journalen, hvis der er tale om komplikationer eller særlige forholdsregler i forbindelse med eksempelvis operative indgreb.
• at det den 27. november 2017 i et særskilt skema for biokemiske fund blev journalført, at INR-værdien blev målt til 2,4.

Styrelsen har ved vurderingen af, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af årsagen til, at der ikke blev udført ekkokardiografi den 27. november 2017 på , , lagt vægt på:

• at det sædvanligvis journalføres, hvorfor der ikke findes grundlag for at gennemføre en ordineret ekkokardiografi.
• at det ikke blev journalført, hvorfor den ordinerede ekkokardiografi ikke blev udført.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog den 27. november 2017 på , , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1141 af 13. september 2018 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold