Ikke-udført planlagt CT-scanning burde journalføres

Der gives kritik til:

•  , for journalføringen på , den 23. oktober 2018.

Det betyder, at journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på , , i perioden fra den 23. oktober 2018 til den 20. december 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det fejlagtigt fremgik, at hun udeblev fra en CT-scanning.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Det fremgår af klagen, at 35-årige den 23. oktober 2018 skulle have foretaget en CT-scanning, og at hun, da hun mødte op, blev orienteret om, at der ikke var nogen grund til, at hun fik foretaget CT-scanningen. Det fremgår videre, at hun, da hun den 20. december 2018 mødte op hos , , blev orienteret om, at det fremgik af journalen, at hun var udeblevet fra CT-scanningen.

Den 20. december 2018 blev det noteret, at oplyste, at hun den 23. oktober 2018 mødte til CT-scanning, men at hun her blev afvist, da hun fortalte, at hun havde høfeber og ikke kunne tåle nødder. Videre blev det noteret, at der ikke forelå noget journalnotat angående dette, og at der blot var anført, at var udeblevet. Herefter blev der ordineret en ny henvist til en CT-scanning.

Det fremgår af journalen, at det i forbindelse med den planlagte CT-scanning den 23. oktober 2018 blev forstået på , at hun ikke ønskede kontrast, og at undersøgelsen derfor blev aflyst.

På baggrund af s oplysninger, og idet oplysningerne ikke er bestridt af , , lægger styrelsen til grund, at , da hun mødte op den 23. oktober 2018, blev orienteret om, at der ikke var nogen grund til, at hun fik foretaget CT-scanningen.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere , , for journalføringen behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at det ikke blev journalført, hvorfor den CT-scanning, der var planlagt til at skulle foretages den 23. oktober 2018, ikke blev gennemført. Det skal altid noteres i journalen, hvorfor en scanning ikke gennemføres. Nogle årsager er vigtige for eventuelle fremtidige scanninger, eksempelvis reaktioner på lægemidler, som kræver medicinsk behandling, eller at scanningen ikke fandtes indiceret på det foreliggende grundlag.
• at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest mulig efter patientkontakten.
• at det herudover ikke er en kontraindikation for at få kontraststof, at patienten har høfeber og manglende tolerans over for nødder.

Styrelsen finder på den baggrund, at , , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af behandlingen af den 23. oktober 2018.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen)

• § 9, stk. 3 om at journalføringen skal ske i forbindelse med patientkontakten
• § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og b om årsagen til kontakten