Ikke kritik for journalføring af modermærke

Der gives ikke kritik til:

• , , for journalføringen.

Det betyder, at der blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af i , , den 26. januar 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at det fejlagtigt blev noteret, at modermærkets tykkelse var 0,3 mm.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 26. januar 2018 modtog 32-årige behandling i , , da hun ventede svar på, om et tidligere fjernet modermærke var ondartet. Det er i et journalnotat angivet, at modermærkets tykkelse var 0,3 mm, selvom tykkelsen i virkeligheden var 1,3 mm, hvilket også fremgik et andet sted i journalen og af patologibeskrivelsen.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af § 5, stk. 1 i bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Det fremgår endvidere af § 10, stk. 2, nr. 2, litra a og f, i bekendtgørelsen, at patientjournalen skal indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige, herunder oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter, om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning. En patientjournal skal endvidere indeholde oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning samt den planlagte og udførte behandling og hvilke materialer og lægemidler der er anvendt.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere , , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at behandlingen blev journalført relevant i forhold til de gældende regler, da der blev skrevet nødvendige og relevante oplysninger i journalen, selvom journalnotatet, hvori det er angivet, at modermærket havde en tykkelse på 0,3 mm, objektivt set er forkert. Tykkelsen på modermærket er et andet sted i journalen og i patologibeskrivelsen angivet korrekt til at være 1,3 mm.
• at der ved den efterfølgende behandling af blev handlet ud fra den korrekte beskrivelse af modermærket, hvorfor det er vurderingen, at den fejlagtige journalføring ikke har haft konkret betydning for den videre behandling.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 26. januar 2018 på , , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 1141 af 13. september 2018 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold