Utilstrækkeligt journalføring af holdtræning

Der gives kritik til

• , Kommune, for journalføringen.

Der gives ikke kritik til

• , Kommune, behandlingen.

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder endvidere, at der blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på , Kommune, i perioden fra den 7. februar 2018 til den 13. april 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke fik relevant og tilstrækkelig behandling og opfølgning ved genoptræning.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 7. februar til den 13. april 2018 blev 64–årige opstartet i et genoptræningsforløb på , Kommune, efter en knæoperation. Forløbet blev afsluttet med en sluttest.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket udledes af autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der i forbindelse med opstarten blev lavet en starttest, der indeholdt relevant tests og mål for genoptræningsforløbet.
• at løbende modtog relevant vejledning og bekræftelse under udførslen af sit program og øvelser.
• at havde hævelse inde i knæleddet, og en sådan hævelse aftager over tid, men kan være til gene i omkring 6 mdr. Hævelse fremkommer ofte efter en operation i knæet, og denne forsager ofte nedsat bevægelighed og dermed nedsat funktion i knæet.
• at aktivitetsniveauet typisk er et af de parametre, der skal justeres, således at hævelsen kan fortage sig. Når man har fundet et passende aktivitets- og træningsniveau, kan hævelsen aftage. Der har været relevant opmærksomhed på hævelsesproblematikken, idet emnet blev italesat gennem forløbet. 

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 7. februar til den 13. april 2018 på , Kommune, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Journalføring af behandlingen

Styrelsen vurderer imidlertid, at der er grundlag for at give kritik for journalføringen i perioden fra den 7. februar til den 13. april 2018 på , Kommune.

I henhold til den dagældende journalføringsbekendtgørelses § 5, stk. 1 (nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler) skal læger og øvrige autoriserede sundhedspersoner føre journal over deres virksomhed. Endvidere fremgår det af § 9, stk. 3, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Det følger videre af § 6 i journalføringsbekendtgørelsen, at der skal føres patientjournaler ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

Det følger endvidere af § 10, stk. 2, nr. 2 litra a og f, at patientjournalen bl.a. skal indeholde relevante og nødvendige oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling, planlagt og udført behandling samt hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt

Styrelsen har lagt vægt på:

• at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.
• at deltog i 14 holdtræninger i perioden, og der er alene journalført 5 holdtræninger.
• at der skal føres journal i forbindelse med enhver behandling, der udføres, hvad enten der er tale om et individuelt behandlingsforløb/genoptræningsforløb med en enkelt patient, eller hvor der er tale om holdtræning, hvor flere patienter modtager behandling samtidigt. Dokumentationen skal laves, så der kan ske korrekt opfølgning på den givne behandling/træning, således det er muligt at tilpasse og justere denne. Journalen skal herunder angive hvilke øvelser, der laves samt til hvilket formål og i hvilken dosis, øvelserne er lavet.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 7. februar 2018 til den 13. april 2018 på , Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold