Utilstrækkelig journalføring ved fald

Kommune journalførte ikke tilstrækkelige oplysninger om patientens tilstand og observationer efter et fald. Symptomer i relation til et fald har betydning for den videre behandling, hvorfor der skal opmærksomhed på at få nedskrevet oplysninger om symptomer. (Offentliggøres som led i styrelsens praksissammenfatning om journalføring)

Sagsnummer:

21SFP33

Offentliggørelsesdato:

13. april 2021

Speciale:

Sygepleje

Faggruppe:

Social- og sundhedsassistenter

Behandlingssted:

Øvrige kommunale behandlingstilbud

Type:

Journalføring, Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  •   Kommune, for behandlingen på Pleje- og Omsorgscenter , i perioden fra den januar til den 3. februar 2019.
  •   Kommune, for journalføringen på Pleje- og Omsorgscenter , den 31. januar 2019.

Det betyder, at behandlingen og journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Pleje- og Omsorgscenter i Kommune, i perioden fra den 31. januar til den 3. februar 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at der ikke blev reageret tilstrækkeligt på skade, herunder at der ikke blev tilkaldt en læge på et tidligere tidspunkt
  • at der ikke blev givet tilstrækkelig information til de pårørende
  • at der ikke blev reageret tilstrækkeligt på smerterne i dagene efter uheldet.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 31. januar 2019 kom 87-årige til skade under en cykeltur i en rickshaw. Han var bosiddende på Pleje- og Omsorgscenter i Kommune. Om aftenen tilkaldte plejecentret en vagtlæge, og blev visiteret til en skadestue, hvor han blev tilset samme aften. 

I dagene efter oplevede tiltagende smerter, og den 3. februar 2019 blev der taget kontakt til en vagtlæge, hvorefter blev indlagt.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Pleje- og Omsorgscenter , Kommune, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at det fremgår af en udtalelse fra Pleje- og Omsorgscenter , at cykelføreren ved ankomst til plejecentret fortalte om sine observationer efter faldet, og at havde lidt ondt i siden, samt at han havde fået en lille skramme i panden.
  • at det ikke fremgår af journalen, at havde smerter i siden, og at den manglende videregivelse af oplysningen gav anledning til, at om aftenen kun blev henvist til en udredning for smerter i skulderen og ikke til en udredning for smerter i siden, som kunne skyldes skader på andre dele af kroppen end skulderen
  • at der ved hjemkomsten efter faldet burde have været iværksat målinger af henholdsvis puls, bevidsthedsniveau, temperatur, respirationsfrekvens og blodtryk i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger om tidlig opsporing af begyndende sygdom (TOBS), for at kunne identificere eller udelukke mulige gener efter faldet
  • at brud på ribben giver smerter ved vejrtrækningen. Smerterne er ikke nødvendigvis tilstede i forbindelse med selve faldet, men tager til i løbet af de første dage. Vejrtrækningen er således ikke nødvendigvis påvirket i umiddelbar tilknytning til uheldet, men netop fordi cykelføreren oplyste, at også havde givet udtryk for smerter i siden i umiddelbar tilknytning til faldet, er det styrelsens opfattelse, at de efterfølgende observationer af s var mangelfulde.
  • at der ikke blev taget kontakt til de pårørende, da uheldet skete, herunder også at der ikke blev givet information om, at skulle tilses på en skadestue, idet der var givet samtykke til, at de pårørende måtte informeres i alle situationer
  • at der trods mistanke om mulig hjernerystelse, da havde opkastninger om aftenen den 31. januar 2019, ikke blev iværksat observationer i henhold til TOBS. Det var ikke tilstrækkeligt, at der blev ordineret ekstra nattetilsyn, samt at han fik den smertestillende ordination af pamol om natten, som normalt fik om morgenen, eller at han fik taget blodtryk og puls om morgenen den 1. februar 2019.
  • at der ikke blev reageret tilstrækkeligt på s smerter, da han i de følgende dage selv gav udtryk for en dårlig almentilstand, og gav udtryk for, at han havde smerter, uden at kunne angive hvor. Pleje- og Omsorgscenter målte fortsat ikke værdier i henhold til TOBS eller foretog relevante smertevurderinger. Der blev ikke taget kontakt til s praktiserende læge, vagtlæge eller pårørende i forbindelse hermed.
  • at det først var den 3. februar 2019, at der blev målt TOBS-værdier og her fundet en respirationsfrekvens på 32, hvorefter der relevant blev taget kontakt til en vagtlæge, hvorefter blev indlagt. 

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 31. januar til den 3. februar 2019 på Pleje- og Omsorgscenter , Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Pleje- og Omsorgscenter i Kommune, den 31. januar 2019.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at journalføringen af s uheld på cykel ikke blev journalført i tilstrækkelig grad, herunder at det ikke fremgik af journalen, hvordan og hvorfor det skete.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af journalen fra Pleje- og Omsorgscenter i Kommune, at den 31. januar 2019 var involveret i et fald med den cykel, der blev brugt til ture i byen.

Det fremgår af klagen, at der ingen beskrivelse var af uheldet samt af, hvordan og hvorfor det skete.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Patientjournalen skal, svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2, litra a, b og g, indeholde oplysninger om patientens sygehistorie, tilstand og observationer samt sundhedsfaglig pleje, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Styrelsen vurderer, at der er ikke grundlag for at kritisere Pleje- og Omsorgscenter , Kommune, for journalføringen vedrørende hvordan og hvorfor uheldet skete.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at det er styrelsens opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersoner har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold. Journalen skal indeholde oplysninger af sundhedsfaglig karakter for den videre behandling.
  • at Pleje- og Omsorgscenter journalførte, at havde været med i et cykeluheld, og at det var plejecentrets opfattelse af årsagen til skaderne. Det var derfor tilstrækkelig journalføring i relation til årsagen til s tilstand at journalføre, at han havde været med i et fald med den cykel, som blev brugt til at køre ture i byen.

Styrelsen vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere Pleje- og Omsorgscenter , Kommune, for journalføringen vedrørende s tilstand.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at der ikke blev journalført tilstrækkelige oplysninger om s tilstand og observationer i umiddelbar tilknytning til faldet, hvorfor de senere involverede sundhedspersoner ikke havde tilstrækkeligt med oplysninger til at informere vagtlægen relevant og dermed henvise til en tilstrækkelig udredning.
  • at symptomer i relation til et fald har betydning for den videre behandling, hvorfor der bør være opmærksomhed på at få nedskrevet oplysninger vedrørende symptomer til hjælp for den videre behandling.
  • at det ikke blev journalført, at havde smerter i siden, som det var blevet oplyst af cykelføreren.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 21. januar 2019 på Pleje- og Omsorgscenter , Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

  • § 10 om patientjournalens indhold