Navn på onkolog burde journalføres

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Hospital A for journalføringen af den behandling, som modtog den 6. juni 2007.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

• At der ikke blev foretaget relevant journalføring i forbindelse med behandlingen af på lungemedicinsk afdeling, Hospital A, i perioden fra den 29. maj til den 12. juni 2007.

Det er hertil anført, der i forbindelse med kontakt til onkologer på Hospital B, den 31. maj 2007 ikke er anført navn og titel på lægerne, ligesom det ikke er journalført, hvordan man kom frem til konklusionen om strålebehandling. Yderligere er det anført, at journalen den 6. juni 2007 to gange henviser til en ikke navngivet neurokirurg.

BEGRUNDELSE

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 29. maj 2007 blev overflyttet til lungemedicinsk afdeling, Hospital A, med henblik på en undersøgelse af luftrørene på grund af en svulst i lungen med metastasemulighed.

Den 31. maj 2007 blev der efter en konference med en overlæge taget kontakt til onkologisk afdeling, Hospital B, med henblik på akut strålebehandling. En bagvagt fra onkologisk afdeling ville kontakte lungemedicinsk afdeling senere samme dag. Såfremt strålebehandling ikke var mulig på Hospital B, ville der blive taget kontakt til Hospital C i stedet. Der var fortsat mistanke om en lungesvulst, og det blev planlagt, at strålebehandlingen skulle gennemføres først.

Senere var der en tilbagemelding fra en onkologisk bagvagt på Hospital B, der kunne bekræfte, at kunne modtage strålebehandling dagen efter.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1 skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Videre kan Patientombuddet oplyse, at det fremgår af § 3 af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om blandt andet lægers patientjournaler, at sundhedspersonen skal journalføre rådgivning indhentet fra en anden sundhedsperson, herunder dennes navn, i forbindelse med behandling af patienten.

Patientombuddet har lagt vægt på, at der er anført initialer på den overlæge fra medicinsk afdeling, der blev konfereret med den 31. maj 2007.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at navnet på den læge, der foretog journalføringen, fremgår af journalen.

Der fremgår af klagen, at navnet på bagvagten fra Hospital B ikke fremgår af journalen.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det ikke er nødvendigt at journalføre navnet på sundhedspersonen ved henvendelser om tidsbestilling på et andet hospital, idet henvendelsen ikke kan betragtes som indhentelse af rådgivning.

Det er Patientombuddets vurdering, at der ved henvendelsen til Hospital B var tale om tidsbestilling.

Det fremgår af en udtalelse fra lungemedicinsk afdeling, Hospital A, at det på baggrund af tidligere kliniske fund blev vurderet af en kvalificeret speciallæge, at skulle henvises til strålebehandling.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det er i overensstemmelse med normen for almindeligt anerkendt faglig standard at anføre en sundhedspersons initialer i journalen, så længe dette er tilstrækkeligt til at identificere sundhedspersonen.

Det er på denne baggrund Patientombuddets vurdering, at journalen blev ført på relevant vis, med tilstrækkelig angivelse af de involverede sundhedspersoner.  

Den 6. juni 2007 skulle til sin sidste strålebehandling. Det blev vurderet, at der var tale om en lungesvulst, og at der ikke var grundlag for en kikkertundersøgelse i maven. Det blev planlagt at konferere med neurokirurgerne for at overveje, om der var grundlag for en ny MR-skanning.

s ægtefælle blev orienteret telefonisk om konklusionen efter konferering med en onkolog.

Ved en senere afdelingskonference blev det oplyst, at efter overflytningen til Hospital A var blevet konfereret med en neurokirurg, som anbefalede strålebehandling. Dette fremgik dog ikke af journalen. Der blev herefter samme dag konfereret med en neurokirurgisk bagvagt fra Hospital C, som anbefalede en ny CT-skanning.

Den 7. juni 2007 blev det planlagt, at neurokirurgerne skulle præsenteres for den nye CT-skanning, hvorefter det var onkologerne, der skulle på banen. Onkologerne var blevet adviseret.

Den 11. juni 2007 blev der taget kontakt til neurokirurgisk afdeling på Hospital C, hvor der blev anbefalet fortsat brug af halskrave. Ved behov for en ny vurdering skulle MR-skanningen sendes til neurokirurgerne. skulle egentlig have været overflyttet til onkologerne, men da dette ikke var sket, blev det planlagt at flytte ham dagen efter.

Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 8, at beslutninger truffet på (afdelings)konferencer skal fremgå af journalen, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf, såfremt det er relevant og nødvendigt.

Det er Patientombuddets vurdering, at navnet på den onkolog, der blev konfereret med, samt den neurokirurgiske bagvagt, som anbefalede en ny CT-skanning, burde have været journalført den 6. juni 2007.

Patientombuddet finder på den baggrund, at journalføringen af den behandling, som modtog den 6. juni 2007 på lungemedicinsk afdeling, Hospital A, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Der kan ikke klages over afgørelsen til anden administrativ myndighed. Hvis der kommer nye oplysninger, som er af væsentlig betydning for sagen, kan den tages op på ny.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 24 af 21. januar 2009 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 706 af 25. juni 2010:

§ 1. Patientombuddet, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Patientombuddet kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.

Stk. 2. Patientombuddet træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV.

Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

§ 21, stk. 1: Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Sundhedsstyrelsen fastsætter regler herom.

Stk. 2: Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om, at andre end de i stk. 1 nævnte grupper af autoriserede sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder om omfanget af journalføringspligten m.v.

Bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

§ 2. Pligten til at føre patientjournaler påhviler enhver læge, tandlæge, kiropraktor, jordemoder, klinisk diætist, klinisk tandtekniker, tandplejer, optiker og kontaktlinseoptiker, der som led i sin virksomhed foretager behandling af patienter.

Stk. 2. Det påhviler de i stk. 1 nævnte sundhedspersoner, som benytter medhjælp ved udøvelsen af virksomheden, at drage omsorg for at behandling, der på den pågældende sundhedspersons ansvar udføres af medhjælpen, bliver journalført

§ 3. Der skal føres patientjournaler i forbindelse med behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger samt på offentlige og private institutioner.

Stk. 2. Telefoniske kontakter til patienter skal journalføres, hvis den rådgivning, der er ydet, er et led i behandling af patienten.

Stk. 3. Sundhedspersonen skal journalføre rådgivning indhentet fra en anden sundhedsperson, herunder dennes navn, i forbindelse med behandling af patienten.

§ 8. For hver patient oprettes én patientjournal, der skal indeholde følgende oplysninger, hvis de er relevante og nødvendige:

1) Stamoplysninger:

a) Patientens navn, personnummer og bopæl.

b) Oplysning om, hvem der er patientens nærmeste pårørende, og hvordan vedkommende om nødvendigt kan kontaktes.

c) Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke), jf. sundhedslovens §§ 17 og 18.

d) Særlige forhold, f.eks. allergi.

2) Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:

a) Dato for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget m.v.) og dato for indlæggelse og udskrivning.

b) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie og nuværende tilstand og oplysninger om aktuel behandling og status ved indlæggelse og udskrivning.

c) Observationer og undersøgelser og resultatet heraf, herunder resultatet af eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.

d) Rekvirerede undersøgelser og prøver og resultatet heraf og beskrivelser m.v. vedrørende biologiske præparater m.v., der danner grundlag for behandlingen.

e) Diagnose eller sundhedsfagligt skøn angående sygdommens art.

f) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, f.eks. ved operative indgreb, lægemiddelordinationer, blodtransfusioner m.v.

g) Iværksat behandling, herunder operative indgreb, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt.

h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed de skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed, og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre), herunder oplysning om navnet på den ordinerende læge, tandlæge eller jordemoder, og hvordan ordinationen er foretaget.

j) Henvisning/tilbagevisning/tilkald af anden sundhedsperson, herunder årsagen hertil og oplysninger herfra om rådgivning, undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

k) Oplysninger om faglig uenighed vedrørende behandling af patienten.

l) Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, patientens status ved overflytningen og indholdet af udskrivningsbreve (epikriser).

m) Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning.

n) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.

o) Konkret rådgivning.

p) Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.

3) Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, f. eks.:

a) Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser.

b) Andet diagnostisk billedmateriale.

c) Fotografier.

d) Modeller.

e) Laboratorie- og prøvesvar.

f) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG /EKG og EEG.

g) Resultatet af scanninger.

h) Anæstesijournaler.

i) Observationsjournaler/skemaer.

j) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.

Stk. 2. Patientj ournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

1) Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson.

2) Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb.

3) Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf.

4) Plan eller aftale om videre opfølgning.

5) Oplysninger om implantation af alt medicinsk udstyr. Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt (produktionsbatch og/eller lotnummer).

§ 10. Det skal fremgå af patientjournalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge i forbindelse med stedfortrædende samtykke, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Stk. 2. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må få adgang til hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere journalføres, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må indhentes eller videregives helt eller delvist.

Stk. 3. Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Stk. 4. Der skal endvidere i patientjournalen gøres optegnelser om, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedslovens § 18, stk. 2, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling, jf. sundhedslovens § 18, stk. 4.

§ 11. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.

Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.

§ 12. Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 2. Optikere og kontaktlinseoptikere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år (opbevaringsperioden), jf. dog stk. 5.

Stk. 3. Opbevaringsperioden løber fra den seneste optegnelse i patientjournalen.

Stk. 4. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden.

Stk. 5. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Stk. 6. Opbevaringsperioden gælder fortsat, selv om en sundhedsperson er ophørt med at drive praksis, herunder fordi sundhedspersonen er død, er gået konkurs eller har overdraget sin praksis til en anden sundhedsperson inden for samme faggruppe til fortsat drift, jf. dog § 14, stk. 2.

Stk. 7. For patientjournaler i offentlig virksomhed gælder endvidere Arkivlovgivningen, der kan medføre en længere opbevaringspligt.

§ 13. Opbevaringsperioden gælder både for egentlige optegnelser i og øvrige dele af patientjournalen, der har betydning for behandling m.v., jf. dog stk. 2 og 3.

Stk. 2. Røntgenbilleder og andet billeddiagnostisk materiale kan efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter 5 år.

Stk. 3. Modeller skal opbevares så længe, de er af betydning for behandlingen af patienten.